Arterielle Hypertonie

Die arterielle Hypertonie ist sowohl eine eigenständige Krankheitsentität, als auch ein bedeutender Risikofaktor für weitere Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems und anderer Organe. Das Teilgebiet der Medizin, das sich speziell mit der arteriellen Hypertonie auseinandersetzt, ist die Hypertensiologie.

Die arterielle Hypertonie ist die häufigste internistische Erkrankung.^[1] Die Prävalenz in Europa beträgt bei Erwachsenen ungefähr 30 %.^[1] 2018 wurde bei 19 Millionen gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland eine arterielle Hypertonie festgestellt. Dabei ergaben sich innerhalb von Deutschland regionale Unterschiede, insbesondere im Osten Deutschlands zeigten sich höhere Prävalenzen.^[2]

Zudem ist ein Anstieg der Häufigkeit mit zunehmendem Alter zu beobachten.^[3]

Die arterielle Hypertonie lässt sich nach sehr vielen verschiedenen Aspekten einteilen, die teils eher pathophysiologisch, teils eher klinisch geprägt sind.

Primäre Hypertonie: Hypertonie, die ohne erkennbare sekundäre Ursachen entsteht. Sie wird auch als essentielle oder idiopathische Hypertonie bezeichnet. Die primäre Hypertonie macht den überwiegenden Anteil der Hypertonie-Fälle bei Erwachsenen aus (ca. 90 %) und tritt meist erst nach dem 30. Lebensjahr auf.^[1]

Sekundäre Hypertonie: Darunter versteht man eine Hypertonie, die als Folge einer anderen Grunderkrankung auftritt, bzw. von nachweisbaren Faktoren ausgelöst wird. Hinweise für das Vorliegen einer sekundären Hypertonie können beispielsweise ein junges Erkrankungsalter, das Nichtansprechen auf die antihypertensive Therapie oder eine fehlende (physiologische) Nachtabsenkung in der Langzeitblutdruckmessung ("Non-Dipper") sein.

Nur etwa 10 % der Erwachsenen leiden an einer sekundären Hypertonie, bei Kindern macht sie jedoch den Hauptteil der arteriellen Hypertonien aus.

Mögliche Ursachen sind:^[1]

• Obstruktives Schlafapnoesyndrom (häufigste Ursache)
• Erkrankungen der Niere ("Renale Hypertonie")
  • Renoparenchymatöse Erkrankungen (z.B. Glomerulonephritis), )
  • Renovaskuläre Erkrankungen (z.B. Nierenarterienstenose)
• Endokrine Störungen ("Endokrine Hypertonie")
  • Hyperthyreose oder Hypothyreose
  • Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom); sekundärer Hyperaldosteronismus
  • Akromegalie
  • Adrenogenitales Syndrom
  • Cushing-Syndrom, Morbus Cushing
  • Phäochromozytom u.v.a.
• Gefäßerkrankungen
  • Aortenisthmusstenose
  • Sklerose der Aortenklappe
  • Vaskulitis
  • Kollagenosen
• Psychogen (z.B. Schmerzen)
• Neurogen (z.B. Enzephalitis)

Nicht zur chronischen arteriellen Hypertonie werden vorübergehende Blutdruckerhöhungen gezählt, die u.a. durch folgende Ursachen ausgelöst werden:

• Medikamente (Kortikosteroide, Cyclosporin, Erythropoetin, SSRI, SNRI, Bupropion, Methylphenidat, Modafinil, Adrenalin, Bevacizumab, Ovulationshemmer)
• Drogen (Alkohol, Kokain, Amphetamin, Ecstasy)
• Vergiftungen (Kohlenmonoxid)
• Süßigkeiten (Lakritz)
• Schwangerschaft (siehe: Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH))

In der aktuellen Pocket-Leitlinie (Version 2019) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie wird die arterielle Hypertonie wie folgt klassifiziert:

• Die isolierte systolische Hypertonie sollte in Abhängigkeit von der Höhe des systolischen Blutdrucks in drei Grade eingeteilt werden:
  • Grad 1: 140-159
  • Grad 2: 160-179
  • Grad 3: ≥180 mmHg
• Bei isolierter systolischer Hypertonie ergibt sich bei auffällig niedrigem diastolischen Blutdruck (z.B. 60-70 mmHg) ein besonderes Risiko.

• Form der Blutdruckerhöhung^[4]
  • Isolierte systolische Hypertonie
  • Isolierte diastolische Hypertonie
  • Kombinierte systolisch-diastolische Hypertonie
• Zeitlicher Verlauf der Hypertonie^[5]
  • Labile Hypertonie
  • Stabile Hypertonie

Die Pathogenese der primären Hypertonie ist so komplex, dass sie bislang nicht vollständig geklärt werden konnte. Ein Grund dafür ist, dass der Blutdruck von vielen verschiedenen Faktoren beeinflusst wird. Dazu zählen unter anderem das zirkulierende Blutvolumen, die Blutviskosität, das Herzzeitvolumen, die Gefäßelastizität, der Gefäßquerschnitt und die hormonelle (Renin) und neuronale Stimulation des Gefäßtonus.

Pathogenetisch lassen sich folgende Formen differenzieren:

Hier wird das Herzzeitvolumen durch nicht vom Herzen ausgehende Einflüsse erhöht. Prominent ist der Herzzeitvolumenhochdruck bei der Hyperthyreose. Hierbei regen die Schilddrüsenhormone zur vermehrten Expression von beta-Rezeptoren an, wodurch der Angriff von Katecholaminen auf entsprechende Rezeptoren am Herzen (deutlich) vereinfacht wird.

Dabei wird der Blutdruck durch Vasokonstriktion erhöht. Dies ist unter anderem bei Nierenerkrankungen der Fall, wo das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System verstärkt aktiviert wird.

Bei dieser Form des Bluthochdruckes liegt eine Abnahme der Elastizität im arteriellen System vor - bei normalem peripherem Widerstand. Der Volumenelastizitätskoeffizient des arteriellen Gefäßsystems ist vergrößert, seine Windkesselfunktion nimmt ab. Dadurch sinkt die Fähigkeit des Gefäßsystems, das Blutvolumen zu speichern. Klinisch zeigt sich das durch eine vergrößerte Blutdruckamplitude: Der systolische Blutdruck steigt, während der diastolische eher niedrig bleibt. Ein Elastizitätshochdruck liegt z.B. bei einer Arteriosklerose der Aorta und der großen Arterien vor.

Im Falle des Volumenhochdruckes steigt der Blutdruck in Folge einer Erhöhung des Blutvolumens innerhalb des Gefäßsystems. Das ist von den Ödemen abzugrenzen, bei denen sich Flüssigkeit extravasal ansammelt. Bei Nierenversagen kommt es z.B. in Folge der zunehmenden Unfähigkeit zum Flüssigkeitsabtransport (= Filterfunktion der Niere) zum Volumenhochdruck.

• Genetische Faktoren
• zunehmendes Alter
• Rauchen
• Adipositas
• Bewegungsmangel
• Stress
• Insulinresistenz
• Hoher Kochsalzkonsum
• Hoher Alkoholkonsum

Eine Hypertonie verläuft meist asymptomatisch und verursacht bei mäßig erhöhten Blutdruckwerten oft nur uncharakteristische Beschwerden:

• Kopfschmerzen (besonders morgens im Bett im Bereich des Hinterkopfes)
• Schwindel
• Epistaxis
• Abgeschlagenheit
• Schlafstörungen

Bei stark erhöhtem Blutdruck können hinzukommen:

• Belastungsdyspnoe
• Angina pectoris
• Palpitationen
• Tinnitus
• Nausea
• Sehstörungen
• Nervosität
• Angst
• Diaphorese

Eine arterielle Hypertonie kann auch erst durch auftretende Komplikationen auffällig werden.^[1]

Wird die Hypertonie nicht frühzeitig entdeckt, macht sie sich häufig erst durch ihre Spätschäden bemerkbar (silent death).

Mögliche Komplikationen einer arteriellen Hypertonie sind:^[1]

• Hypertensive Krise
• Hypertensiver Notfall
• Gefäßveränderungen
  • Atherosklerose
  • Fundus hypertonicus
  • Arteriosklerotische Plaques
  • Verdickung der Wand der Arteria carotis interna
• Aortendissektion
• Bauchaortenaneurysma
• Maligne Hypertonie
• Gehirn
  • Zerebrale Ischämie und Hirninfarkt
  • Hypertonische Massenblutung
• Herz
  • Koronare Herzkrankheit
  • Linksherzhypertrophie
  • Hypertensive Kardiomyopathie
  • Koronare Mikroangiopathie
  • Endotheliale Dysfunktion
• Hypertensive Nephropathie

Die Diagnose "Hypertonie" ergibt sich in erster Linie durch eine wiederholte Blutdruckmessung. Als Grenzwerte werden dabei, entsprechend der deutschen Gesellschaft für Kardiologie, für den systolischen Blutdruck ein Wert über 140 mmHg und für den diastolischen ein Wert von 90 mmHg angegeben.

Allerdings berechtigt eine einmalige Messung oberhalb dieser Normwerte noch nicht zur Stellung der Diagnose einer Hypertonie. Es wird empfohlen bei mehreren Praxisbesuchen des Patienten eine wiederholte Messung des Blutdrucks durchzuführen. Bei jeder Vorstellung sollte der Blutdruck dreimal, in einem Abstand von ein bis zwei Minuten, gemessen werden. Weitere Möglichkeiten sind eine Langzeit-Blutdruckmessung oder eine häusliche Messung durch den Patienten.^[6]

Jede Messung des Blutdrucks sollte dabei in Ruhe erfolgen, d.h. der Patient sollte vor der Messung ca. fünf Minuten sitzen. Zu beachten ist außerdem, dass die beiden Arme auf Herzhöhe gelagert sind. Bei der ersten Untersuchung sollte der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden.^[6]

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Des Weiteren umfasst das Basisprogramm der Hypertonie-Diagnostik:^[6][1]

• Anamnese:
  • Bekannte Blutdruckwerte erfragen
  • Hypertoniebedingte Beschwerden (s.o)
  • Raucheranamnese, Alkoholkonsum, Kaffeekonsum, Drogen
  • Medikamente
  • Begleiterkrankungen, frühere Erkrankungen
  • Familienanamnese:
    • Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, Schlaganfall, Nierenerkrankungen
• Körperliche Untersuchung und Diagnostik:
  • Gewicht, Größe, Taillenumfang messen
  • Zeichen hypertoniebedingter Organschäden erfassen:
    • Auskultation und Palpation Herz und Arteria carotis bds.
    • Ophthalmoskopie (Augenhintergrund)
    • neurologische Untersuchung
    • Palpation periphere Arterien
  • Labor:
    • Harnstatus mit Serumelektrolyte
    • Test auf Mikroalbuminurie
    • Kreatinin-Clearance
    • Screening auf kardiovaskuläre Risikofaktoren (z.B. Cholesterin, Blutzucker)
  • EKG
  • Langzeitblutdruckmessung
  • Echokardiografie

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie sollte eine ausführliche Umfelddiagnostik erfolgen. Die folgenden Tabelle dient der Übersicht:

Für die Therapie der arteriellen Hypertonie werden nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapiemaßnahmen eingesetzt.

Bei Patienten mit einer Hypertonie Grad 2 oder 3 sollte neben einer Lebensstil-Beratung eine sofortige medikamentöse Therapie eingeleitet werden.

Liegt ein hochnormaler Blutdruck oder eine Hypertonie Grad 1 vor, sollte ebenfalls eine Lebensstil-Beratung erfolgen. Das weitere Vorgehen und die Einleitung einer medikamentösen Therapie sind von dem jeweiligen Risikoprofil des Patienten bzw. dem Vorliegen von bestimmten Begleiterkrankungen abhängig.^[6]

Die nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung werden in der aktuellen Leitlinie auch als "Lebenstiländerungen" bezeichnet. Diese wirken sowohl präventiv als auch therapeutisch. Sie sind bei allen Patienten mit einem hochnormalen Blutdruck oder einer Hypertonie indiziert und umfassen:^[6]

• Gewichtsreduktion
• regelmäßige körperliche Bewegung bzw. moderates Ausdauertraining
• Beschränkung des Alkoholkonsums auf weniger als 14 Einheiten pro Woche für Männer und weniger als 8 Einheiten pro Woche für Frauen (eine Einheit entspricht 125 ml Wein oder 250 ml Bier)
• Rauschtrinken vermeiden
• Kochsalzrestriktion auf <5 g/Tag
• erhöhte Aufnahme von Obst und Gemüse, Nüssen, Fisch, ungesättigten Fettsäuren, Milchprodukten mit niedrigem Fettgehalt
• geringer Konsum von rotem Fleisch
• Nikotinverzicht

Lebensstiländerungen können bei einer Hypertonie vom Grad 1 eine medikamentöse Therapie verzögern und ggf. sogar verhindern. Ein Problem ist allerdings die geringe Adhärenz der Patienten über längere Zeiträume.

Für die medikamentöse Blutdrucksenkung werden Antihypertensiva eingesetzt. Zur Anwendung kommen ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorantagonisten, Diuretika, Calciumantagonisten oder Betablocker. Vorliegende Kontraindikationen für den Einsatz der Medikamente und eventuell bestehende Begleiterkrankungen sollten vor Therapiebeginn berücksichtigt werden.

Die medikamentöse Basistherapie besteht meist aus einer Kombinationstherapie:^[6] Die bevorzugte Inititaltherapie ist eine Zweifachkombination bestehend aus:

• ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker ("Sartan") und
• Calciumantagonist oder Diuretikum

Man beginnt zunächst mit einer niedrigen Dosis und erhöht diese schrittweise, bis der angestrebte Zielblutdruck erreicht wird. Ist dies unter der gewählten Zweifachkombination im Rahmen der zulässigen Höchstmengen nicht möglich, wechselt man auf eine andere Zweifachkombination oder steigt auf eine Dreifachkombination um.

Auf der zweiten Stufe der Therapie wird eine Dreifachkombination mit den folgenden Medikamenten eingesetzt:

• ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker und
• Calciumantagonist und
• Diuretikum

Auf der dritten Stufe der Therapie (resistente Hypertonie) kommen Dreifachkombination und Spironolacton oder eine anderes Medikament zum Einsatz.

Die volle Wirkung einer antihypertensiven Therapie ist in der Regel erst nach 7 -14 Tagen zu erwarten, bei Betablockern und Thiaziddiuretika muss man sogar mit 2 bis 4 Wochen rechnen.

Falls eine spezifische Indikation für die Behandlung mit einem Betablocker vorliegt (z.B. Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Kontrolle der Herzfrequenz oder Zustand nach Myokardinfarkt) ist der Einsatz eines Betablocker, beispielsweise in Kombination mit einem Diuretikum eine mögliche Alternative.^[6]

Eine Monotherapie sollte bei sehr alten bzw. gebrechlichen Patienten erwogen werden und falls eine Niedrigrisiko-Hypertonie Grad 1 besteht.^[6]

Ein interventionelles Verfahren für die therapieresistente arterielle Hypertonie ist die renale Sympathikusdenervation. Es ist erwiesen, dass der Blutdruck durch die Intervention gesenkt werden kann. Derzeit (2021) gibt es noch keine Leitlinien-Empfehlung für den Einsatz einer renalen Sympathikusdenervation.^[7]

Erstes Ziel der Behandlung ist den Blutdruck auf Werte unter < 140/90 mmHg zu senken. Falls der Patient die Behandlung gut verträgt, sollten Werte von 130/80 mmHg bzw. bei Patienten <65 Jahre systolische Blutdruckwerte von 120 bis 129 mmHg angestrebt werden. Bei Patienten >65 Jahre liegt der Zielblutdruck bei 130 bis 139 mmHg.^[6]

siehe auch: Antihypertensive Therapie

• Laborlexikon.de; abgerufen am 22.03.2021
• Hypertonie-Leitlinie des Eighth Joint National Committee (JNC 8): James PA et al.: Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2013 Dec 18. DOI: 10.1001/jama.2013.284427
• Hypertonie-Leitlinie der American und der International Societies of Hypertension: Weber MA et al.: Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community. A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens. 2014;16:14-26. DOI: 10.1111/jch.12237
• Europäische Hypertonie-Leitlinie der ESC/ESH: Mancia G et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013 DOI: 10.1093/eurheartj/eht151
• Hypertonie-Leitlinie des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. Clinical guidelines, CG127 - Issued: August 2011

• European Society of Hypertension
• Deutsche Hochdruckliga