Angina pectoris

Die Einteilung der Angina pectoris in klinische Schweregrade erfolgt nach der CCS-Klassifikation, die von der Canadian Cardiovascular Society entwickelt wurde:

Meist beruht die Durchblutungsstörung, die der Angina pectoris zugrunde liegt, auf der Stenosierung (Verengung) einer Koronararterie. Sie entsteht häufig auf dem Boden einer (generalisierten) Arteriosklerose. Weitere Ursachen für eine Verengung sind Vasospasmen der Koronararterien (Prinzmetal-Angina) oder allergische Reaktionen (Kounis-Syndrom). Auch die mikrovaskuläre Angina pectoris kann pektanginöse Beschwerden auslösen.

Die Angina pectoris lässt sich nach verschiedenen Aspekten unterteilen:

• De-novo-Angina: Angina pectoris, die erstmalig auftritt (de novo)
• Belastungsangina: Brustschmerz unter Belastung
• Ruhe-Angina: Angina pectoris, die in Ruhe aufritt
• Angina nocturna (nächtliche Angina)
• Angina decubitus (Angina im Liegen)
• Präinfarktangina: Angina pectoris im Vorfeld eines Myokardinfarkts
• Postinfarktangina: Angina pectoris, die innerhalb von zwei Wochen nach einem Myokardinfarkt auftritt
• Walking-Through-Angina

Die Prinzmetal-Angina, eine vasospastische Variante der Angina pectoris, tritt in Ruhe ohne äußere Provokation, mit ST-Hebungen im EKG und ohne Troponinanstieg auf. Die EKG-Veränderungen sind jedoch reversibel, die körperliche Leistungsfähigkeit ist gut. Die Patienten zeigen koronarangiografisch oft Koronarstenosen, in deren Bereich es zu passageren Koronarspasmen kommen kann. Es besteht ein erhöhtes Risiko für ein akutes Koronarsyndrom.

• stabile Angina pectoris
• instabile Angina pectoris
  • Crescendo-Angina: Angina pectoris mit stärker werdendem Beschwerdebild, z.B. in Bezug auf Anfallshäufigkeit, Schmerzintensität oder Anfallsdauer

Außerhalb der Fachliteratur begegnet man auch dem Begriff der "stummen Angina pectoris". Das ist insofern irreführend, als dass das typische Merkmal der Angina pectoris ja gerade der Schmerz ist. Stattdessen sollte der Ausdruck "stumme Myokardischämie" verwendet werden.

• mikrovaskuläre Angina pectoris

Die Symptome der Angina pectoris können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Die meisten Patienten klagen weniger über einen ausgewiesenen, stechenden Brustschmerz, als vielmehr über ein retrosternal lokalisiertes Unwohlsein, das sich mit unterschiedlicher Ausprägung als

• dumpfer Schmerz,
• Druck,
• Schweregefühl,
• Brennen oder
• Erstickungsgefühl

bemerkbar machen kann. Die Beschwerden können in Epigastrium, Rücken, Nacken, Schultern oder sogar in die Kiefergegend ausstrahlen.

Typischerweise wird die Angina pectoris durch körperliche Anstrengung, Kälteexposition oder emotionalen Stress ausgelöst. Ein häufiger Trigger sind auch große Mahlzeiten. Der Schmerz dauert etwa 1 bis 5 Minuten an und lässt sich durch Applikation von Nitroglycerin lindern. Ein sekundenweise auftretender, kurzer Brustschmerz ist in der Regel keine Angina pectoris.

Beim Herzinfarkt kommt es oft zu einer besonders schweren und länger anhaltenden Angina pectoris, oft verbunden mit einer Ausstrahlung in den linken Arm (s. Nervus ulnaris, Dermatom, Head'sche Zone).

Die Diagnostik ist auf den direkten oder indirekten Nachweis koronarer Gefäßstenosen bzw. myokardialer Minderperfusion mittels invasiver oder nicht-invasiver Verfahren gerichtet:

• Ruhe-EKG
• Belastungs-EKG (Ergometrie)
• Langzeit-EKG
• Stressechokardiografie
• PET
• Myokardperfusionsszintigrafie
• Kardio-CT
• Kardio-MRT
• Stress-MRT

• Koronarangiografie
• Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)
• Koronarangioskopie
• Intrakoronare Dopplerflussmessung

Das Leitsymptom der Angina pectoris, die retrosternalen Beschwerden, ist vieldeutig. Nur in rund 1/5 der Fälle wird die Symptomatik durch pathologische Veränderungen der Koronararterien verursacht. Als Differentialdiagnosen kommen u.a. in Frage:

• Andere kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Herzinfarkt
  • Aortendissektion
  • Perikarditis
  • Myokarditis
• Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts
  • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
  • Gastritis
  • Cholezystitis
  • Achalasie
  • Ulcus ventriculi bzw. Ulcus duodeni
• Erkrankungen des Skelettsystems
  • Intercostalneuralgie
  • BWS-Syndrom
• Lungenerkrankungen
  • Lungenembolie
  • Pleurodynie
  • Pleuritis
  • Pneumothorax
• Psychische Erkrankungen
  • Somatoforme Störung
  • Kardiophobie

siehe auch: retrosternaler Schmerz

Basismaßnahmen sind Ruhe, Meidung von starker körperlicher oder seelischer Belastung und ggf. Sauerstoffgabe. Ansonsten erfolgt die Therapie medikamentös. Arzneistoffe zur Behandlung der Angina pectoris bezeichnet man auch als Antianginosa. Dazu zählen unter anderem:

• Nitroglycerin
• Ivabradin
• Ranolazin
• Amlodipin
• Molsidomin
• Langzeitnitrate
• Betablocker
• Sedativa

Weiterhin werden Acetylsalicylsäure und Statine eingesetzt, um ein weiteres Fortschreiten der KHK zu verhindern.

• Koronarangioplastie (Aufdehnung eines Kranzgefäßes)

• Bypassoperation

Eine Angina pectoris, die auf keine therapeutischen Maßnahmen anspricht, bezeichnet man als therapieresistente Angina pectoris.