Phäochromozytom

Phäochromozytome sind in etwa 85-90% benigne (Adenome) und in etwa 10-15% maligne (Karzinome) Neoplasien, die aus dem Neuroektoderm von Nebennierenmark (90%) oder sympathischen Paraganglien (10%) hervorgehen. In etwa 10% aller Fälle treten Phäochromozytome bilateral auf.

In der überwiegenden Zahl der Fälle sind die Tumoren hormonell aktiv und bilden Adrenalin, Noradrenalin oder (seltener) Dopamin, es können aber auch inaktive, meist maligne Formen des Phäochromozytoms auftreten.

Die Ursachen für die Neoplasien lassen sich in den meisten Fällen nicht eruieren, allerdings sind hereditäre Formen des Phäochromozytoms bekannt (beispielsweise als Teil der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) Typ II).

Die makroskopische Erscheinung eines Phäochromozytoms ist variabel. Kleine, auf das Nebennierenmark beschränkte Formen auf der einen Seite, neben mehreren Kilogramm schweren nekrotischen und hämorrhagischen Tumormassen begrenzen das Spektrum. Nach Behandlung mit Kaliumdichromat erscheint das Gewebe charakteristisch dunkelbraun verfärbt.

Unter dem Lichtmikroskop sind in Zellballen angeordnete polygonale und spindelförmige chromaffine Zellen und Stützzellen zu sehen. Weiterhin imponieren eine gut ausgeprägte Vaskularisation des Tumorgewebes. Das Tumorgewebe kann auch bei benignen Formen die Gefäße und die Organkapsel durchbrechen. Auch leichte Zellkernatypien sind bei benignen Formen auszumachen. Von einem malignen Phäochromozytom ist erst bei Nachweis von Metastasen zu sprechen. Metastasen treten in regionären Lymphknoten oder hämatogen bevorzugt in Leber, Lunge und Knochen auf.

Die Symptomatik des Phäochromozytoms beruht auf einer erhöhten Konzentration und damit gesteigerten Wirkung der freigesetzten Katecholamine.

• Die Katecholamin-induzierte Vasokonstriktion führt zu einer anfallsweisen oder dauerhaften Hypertonie (95-100% d.F.).
• Die Katecholaminwirkung am Herzen macht sich in Form von Tachykardie, Palpitationen und Herzrhythmusstörungen bemerkbar.
• Durch Stimulation der Glykogenolyse kommt es zu einem teilweise massiv gesteigerten Metabolismus mit Hyperglykämie und Glucosurie.

Unspezifische Symptome sind Kopfschmerzen (60-90%), Schweißausbrüche (55-75%), Blässe (ca. 40%), Flush (ca. 10%), Unruhe, Gewichtsverlust, Müdigkeit und Leukozytose.

Die Diagnostik umfasste früher die Bestimmung der Gesamtkatecholamine sowie von deren Abbauprodukten (Vanillinmandelsäure etc.) im 24-h-Sammelurin und Blutplasma. Diese Methoden sind aber nicht zuverlässig. Die zeitgemäße Labordiagnostik (2021) zum Ausschluss eines Phäochromozytoms besteht in der Bestimmung der Metanephrin-Konzentration im Plasma. Diese Analytik kann in jedem besser ausgerüsteten Routinelabor mit der RIA- oder ELISA-Technik durchgeführt werden. Eine normale Konzentration der Metanephrine im Plasma schließt ein Phäochromozytom mit hoher Sicherheit aus.

Vergleich der Methoden zur Diagnose eines Phäochromozytoms:

Bei wiederholter Messung nur mäßig erhöhter Katecholamine sind ggf. weitere Testverfahren notwendig. Dann lassen sich verschiedene Stimulations- und Suppressionstests - beispielsweise durch Gabe von Clonidin oder Glucagon - durchführen, u.a. der Clonidin-Hemmtest. Diese Funktionsteste werden - wie der früher durchgeführte Phentolamin-Suppressionstest - heute (2021) nur noch selten eingesetzt, da sie mit einem relativ hohen Risiko verbunden sind.

Bei Anhaltspunkten für ein Phäochromozytom erfolgt eine Abklärung der Lokalisation. Hier stehen bildgebende Verfahren im Vordergrund, z.B.

• Computertomographie (CT)
• Sonographie
• Magnetresonanztomografie (MRT)

Zusätzlich kommen nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden wie der MIBG-Scan zum Einsatz, die vor allem dem Ausschluss von extraadrenalen Phäochromozytomen dienen.

Nebennierenadenome, die als Zufallsbefund zum Beispiel im Abdomen-CT auffallen, werden auch als "Inzidentalom" bezeichnet.

Zum Ausschluss einer multiplen endokrinen Neoplasie sollte zusätzlich eine Schilddrüsensonografie, sowie die Bestimmung von Calcitonin, Parathormon und Kalzium erfolgen.

Cave: Bei V.a. Phäochromozytom ist eine Punktion des Tumors kontraindiziert, da sie eine nicht beherrschbare Krise auslösen kann.

Die Therapie besteht immer in einer vollständigen Entfernung des Tumorgewebes. Bei Lokalisation im Nebennierenmark erfolgt dies in der Regel durch Adrenalektomie. Bei paraganglionärer Lokalisation können recht komplizierte Eingriffe notwendig werden.

Präoperativ muss eine Vorbehandlung erfolgen, da durch operative Manipulationen am Tumorgewebe eine Freisetzung von Katecholaminen in lebensgefährlich hohen Dosen entsteht. Daher werden ein nichtkompetitiver α-Antagonist wie Phenoxybenzamin und folgend bei Bedarf ein unselektiver β-Blocker gegeben, um die Blutdruckschwankungen auszuhebeln.

Ein Rezidiv tritt nach operativer Therapie in bis zu 10 % der Fälle auf. Daher sollten postoperativ regelmäßig Kontrolluntersuchungen angestrebt werden. Das Phäochromozytom kann als Erstmanifestation einer MEN auftreten. Daher umfassen die Kontrolluntersuchungen die Erfassung MEN-assozierter endokrinologischer Erkrankungen.

Mehr als 50% der Patienten mit benignem Phäochromozytom werden nach der Operation normotensiv, bei den übrigen Fällen liegt zusätzlich eine essentielle Hypertonie vor. Im Langzeitverlauf zeigen ca. 15% der Patienten ein Rezidiv, daher sind über 5 Jahre Kontrolluntersuchungen indiziert.

Phäochromozytom - lichtmikroskopisch