Interstitielle Lungenerkrankung

Der Begriff "interstitielle Lungenerkrankung" ist insofern irreführend, als dass nicht nur das Interstitium im engeren Sinn geschädigt ist, sondern oft auch das Alveolarepithel, die Atemwege und die pulmonalen Blut- und Lymphgefäße beteiligt sind. Lungeninterstitium und -parenchym sind zwar histologisch betrachtet unterschiedliche Kompartimente, bilden aber biologisch eine enge funktionelle Einheit.

Der Begiff "interstitiell" wurde ursprünglich gewählt, um diese Erkrankungen von den bakteriellen Pneumonien abzugrenzen, die sich der historischen Vorstellung nach "innerhalb" der Atemwege abspielen. Interstitielle Lungenerkrankung, bei denen die Entzündung im Vordergrund stehen, werden auch als Pneumonitis bezeichnet.

Die Inzidenz der ILD beträgt ca. 10-25/100.000 Fälle pro Jahr. Zu den häufigsten interstitiellen Lungenerkrankungen gehören die idiopathische Lungenfibrose, die Sarkoidose und die interstitiellen Lungenerkrankungen bei Kollagenosen.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten zur Klassifikation der interstitiellen Lungenerkrankungen. Ein klassischer Ansatz unterteilt sie in solche mit bekannter und unbekannter Ursache. Zwar zeigen Untersuchungen, dass z.B. ein signifikanter Teil der idiopathischen Lungenfibrose zumindest teilweise durch genetische Faktoren zu erklären ist, trotzdem ist diese Klassifikation meist nützlich.

Bei ungefähr 50 % der Patienten lassen sich bekannte Ursachen finden. Die Klassifikation ist jedoch in der Literatur uneinheitlich und z.T. überschneidend. So haben z.B. die granulomatösen Lungenerkrankungen bekannte (z.B. exogen-allergische Alveolitis) und unbekannte (z.B. Sarkoidose) Ursachen.

Eine weitere Möglichkeit ist die einfache Einteilung in:

• rasch progrediente Fibrosierung
• weitgehend stabile Fibrosierung

Zu den ILD unbekannter Ursache zählen z.B. die Lymphangioleiomyomatose oder die Alveolarproteinose. Die größte Gruppe der ILD unbekannter Ursache sind jedoch die idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP). Dabei unterscheidet man laut der ATS- und ERS-Klassifikation anhand von klinischen, radiologischen und histopathologischen Kriterien folgende Formen:^[1]

Die IPF macht 55 %, die NSIP 25 % und die SR-ILD 15 % der Fälle aus.

Keine der diagnostischen Methoden reicht für sich genommen für eine Diagnosestellung einer interstitiellen Lungenerkrankung aus. So ist eine Biopsie, die eine gewöhnliche interstitielle Pneumonie (UIP) zeigt, bei der Diagnose einer idiopathischen Lungenfibrose von Nutzen, findet sich aber auch bei einigen Kollagenosen. Daher ist ein interdisziplinäres diagnostisches Vorgehen notwendig.

Bis zur Diagnosestellung vergehen im Median 7 Monate.^[2]

Das Erkrankungsalter gibt bereits einen wichtigen Hinweis auf die vorliegende ILD, insbesondere bei der idiopathischen Lungenfibrose, die häufig im Alter über 60 Jahre und nur selten unter 50 Jahren auftritt. Eine Sarkoidose, die mit Kollagenosen assoziierten ILDs und seltenere interstitiellen Lungenerkrankungen (z.B. Lymphangioleiomyomatose oder PLCH) manifestieren sich i.d.R. im Alter von 20-40 Jahren.

Die Lymphangioleiomyomatose und die damit assoziierte tuberöse Sklerose wird oft bei jungen Frauen diagnostiziert. Viele Kollagenosen sind bei Frauen häufiger, mit Ausnahme der mit der rheumatoiden Arthritis assoziierten ILD. Bei der idiopathischen Lungenfibrose und den mit beruflicher Exposition assoziierten ILDs sind Männer häufiger betroffen.

Bei der Anamnese sollte insbesondere auf Symptome einer Kollagenose (z.B. Raynaud-Phänomen) geachtet werden. Eine ILD kann jedoch auch die Erstmanifestation der Kollagenose darstellen. Eine bekannte Krebserkrankung kann mit einer mit Dermatomyositis-assoziierten organisierenden Pneumonie einhergehen. Ein Asthma bronchiale oder eine allergische Rhinitis weisen auf eine eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis hin.

Eine Vielzahl an Medikamenten steht in Zusammenhang mit ILDs. Problematisch ist, dass viele Medikamente, die zur Behandlung der Lungenerkrankungen eingesetzt werden, auch eine interstitielle Lungenerkrankung auslösen können (z.B. Methotrexat oder Rituximab).

Ein enger Verwandter mit idiopathischer interstitieller Lungenerkrankung ist ein relevanter Risikofaktor für die Entwicklung einer idiopathischen Lungenfibrose. Eine familiäre Häufung findet sich bei diversen Formen der IIP sowie gelegentlich bei anderen Formen der interstitiellen Lungenerkrankung. Assoziierte genetische Faktoren sind z.B. eine Promotorvariante der Gene MUC5B und TERT.

Bei einigen ILDs wie bei der RB-ILD und der DIP liegt fast immer ein Nikotinabusus vor, sodass Zigarettenrauchen als kausal angesehen wird. Auch bei ungefähr einem Drittel der Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose ist die Raucheranamnese positiv.

Weiterhin sind auf besondere berufliche Expositionen zu achten, z.B. bei der Asbestose.

Eine akute Manifestation innerhalb von Tagen bis Wochen ist ungewöhnlich und wird meist mit einer Pneumonie, einer exazerbierten COPD oder einer Herzinsuffizienz verwechselt. Ein akute Symptomatik findet sich bei der eosinophilen Pneumonie, der akuten interstitiellen Pneumonie, der exogen-allergischen Alveolitis und der Granulomatose mit Polyangiitis. Die Erstmanifestation einer idiopathischen Lungenfibrose mit einer akuten Exazerbation ist ebenfalls möglich.

Die meisten ILDs verlaufen chronisch indolent über Monate bis Jahre. Einige können sich auch subakut über Wochen bis Monate manifestieren (z.B. Sarkoidose, mit Kollagenosen assoziierte ILD, medikamenteninduzierte ILD oder kryptogen organisierende Pneumonie).

Das häufigste Symptom von interstitiellen Lungenerkrankungen ist eine progrediente (Belastungs-)Dyspnoe bis hin zur Tachypnoe. Ebenfalls häufig ist Husten bzw. Reizhusten, v.a. bei idiopathischer Lungenfibrose, Sarkoidose und EAA. Hämoptysen sind selten und weisen auf eine diffuse alveoläre Hämorrhagie (z.B. bei Goodpasture-Syndrom), eine Granulomatose mit Polyangiitis oder eine Lymphangioleiomyomatose hin.

Allgemeinsymptome wie Müdigkeit finden sich bei fast allen ILDs, z.T. auch Gewichtsverlust. Thoraxschmerzen sprechen für eine Sarkoidose. Bei einer COP kann auch Fieber auftreten.

Bei den meisten Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose lassen sich endinspiratorisch basal feine Rasselgeräusche auskultieren, die als Knisterrasseln oder Sklerosiphonie bezeichnet werden. Rasselgeräusche sind jedoch unspezifisch und kommen bei vielen ILDs und anderen Krankheiten vor.

Giemen ist eher selten, findet sich aber ggf. bei Sarkoidose, EAA und eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis. Patienten mit fortgeschrittener ILD zeigen eine Zyanose, Trommelschlägelfinger und ein Cor pulmonale. Weiterhin findet sich das sogenannte Door-Stop-Phänomen, ein plötzlicher Atemstopp bei tiefer Inspiration.

Laboruntersuchungen sind z.B. zur Abklärung einer Kollagenose oder einer rheumatoiden Arthritis nützlich.

Die meisten Formen der ILDs führen zu einer restriktiven Ventilationsstörung mit reduzierter Totalkapazität (TLC), reduzierter Einsekundenkapazität (FEV₁) und verminderterr forcierter Vitalkapazität (FVC). Die Abnahme der pulmonalen Diffusionskapazität (DL_CO) ist häufig, jedoch unspezifisch.

Ein reduzierter Tiffeneau-Index (FEV₁/FVC) spricht für eine Atemwegsobstruktion und kommt eher selten vor, z.B. bei Sarkoidose, EAA und Lymphangioleiomyomatose.

Röntgenbefunde des Thorax geben weitere Hinweise auf eine interstitielle Lungenerkrankung, z.B.:

• hiläre Lymphadenopathie und zentrale noduläre Verschattungen in mittleren bis oberen Lungenbereichen bei Sarkoidose
• basales retikuläres Muster mit kleinen zystischen Veränderungen (Honigwabenmuster) bei idiopathischer Lungenfibrose

ILD nach UIP-Muster. Im Röntgen-Thorax periphere Konsolidierungen und retikuläre Zeichnungsvermehrung. Kardiomegalie.

Die hochauflösende Computertomographie (HRCT) gilt als Goldstandard bei Patienten mit Verdacht auf eine ILD. Bei der idiopathischen Lungenfibrose kann sie bei passender Klinik wegweisend sein. Die Untersuchung dient außerdem zur Beurteilung des Ausmaßes der Erkrankung und liefert Informationen über Begleiterkrankungen.

Die bronchoskopische Lungenbiopsie ist bei vielen ILDs diagnosesichernd. Die Untersuchung von Lavage-Flüssigkeit kann eine diffuse alveoläre Hämorrhagie nachweisen, die oft bei Vaskulitiden vorkommt. Eine erhöhte Zahl an eosinophilen Granulozyten weist auf eine chronische eosinophile Pneumonie, Fettglobuli in Makrophagen auf eine Lipidpneumonie hin. Bei granulomatösen Lungenerkrankungen kann die transbronchiale Lungenbiopsie und Lymphknotenbiopsie die Diagnose sichern.

Eine chirurgische Lungenbiopsie wird meist mittels VATS vorgenommen.

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die wichtigsten Befunde der häufigsten interstitiellen Lungenerkrankungen.^[3]

Eine kausale Therapie erfolgt bei bekannter Ursache, z.B. durch Gabe von Antibiotika bei infektiöser Genese. Glukokortikoide kommen bei exogen-allergischer Alveolitis, Sarkoidose, eosinophiler Pneumonie, COP, akuten Pneumokoniosen, akuter Strahlenpneumonitis und medikamenten-assoziierter ILD zum Einsatz. Weiterhin werden Cyclophosphamid, Azathioprin und Mycophenolat verwendet. Bei der IPF kann ggf. auch Pirfenidon erwogen werden.

Bei hypoxischer respiratorischer Insuffizienz ist eine Sauerstofflangzeittherapie indiziert. Pulmonale Physiotherapie und Rehabilitation sind ebenfalls hilfreich. Als Ultima Ratio kommt eine Lungentransplantation in Frage.

• Schwartz MI, King TE. Interstitial Lung Disease, PMPH-USA, 5th edition, 2011
• AWMF S2k-Leitlinie Idiopathische Lungenfibrose, abgerufen am 10.06.2020