Progressive systemische Sklerose

Die Inzidenz der progressiven systemischen Sklerose beträgt etwa 1-25/100.000 Einwohner/Jahr. Es sind vor allem Frauen im 30. bis 50. Lebensjahr betroffen. Der Anteil von Frauen und Männern, mit PSS beträgt 5:1. Die limitierte Verlaufsform kommt in etwa dreimal häufiger vor, als die diffuse Form.

Weiße Männer erkranken mit einem Altersgipfel bei 75-84 Jahren, weiße Frauen bei 65-74 Jahren. Farbige Frauen erkranken mit einem Altersgipfel bei 65-74 Jahren und farbige Männer bei 45-54 Jahren.^[1]

Die genaue Ätiologie der progressiven systemischen Sklerose ist bisher nicht geklärt. Als mögliche Ursachen zählen:

• genetische Prädisposition (HLA-DR5, HLA-DR1/4/8)
• chronische Intoxikation durch Umweltgifte

Als eine mögliche Ursache der Erkrankung werden stimulierende Autoantikörper gegen den Rezeptor des Wachstumsfaktors Platelet Derived Growth Factor (PDGF) diskutiert.

Pathophysiologisch liegt eine erhöhte Kollagensynthese zu Grunde, deren Ursache aktuellen Hypothesen (2022) zu Folge in einer zellulären Dysfunktion der Fibroblasten oder der T-Lymphozyten mit Folge einer Fibroblastenaktivitätsteigerung liegt.

Das klinische Bild zeigt sklerotische Veränderungen von Haut und Organen. Die progressiv fortschreitende Erkrankung hat ein typisches Befallsmuster, das von distal bis zum Körperstamm hin fortschreitet (zentripetales Fortschreiten).

Im Frühstadium der Erkrankung sind vor allem Hautveränderungen (100%) wegweisend, die meist 3 Stadien durchlaufen. Zunächst bestehen Ödeme (puffy fingers) mit morgendlichen Schmerzen, gefolgt von Induration und anschließender Atrophie. Der Krankheitsbeginn ist meist an den Händen, die Haut wirkt straff und gespannt (Sklerodaktylie). Durch Schrumpfung der Haut kommt es zu schmerzhaften Kontrakturen, Ulzerationen und Nekrosen (sogenannten Rattenbissnekrosen). Darüber hinaus findet sich ein sekundäres Raynaud-Syndrom (95%) mit dem typischen Trikolore-Phänomen (Blässe, Zyanose, reaktive Hyperperfusion)

Im weiteren Verlauf nimmt die Sklerose zum Körperstamm hin zu. Aufgrund der Hautatrophien resultieren zunehmende Einschränkungen der Gelenkfunktion mit Arthralgien und schmerzhaften Bewegungsstörungen, sowie der Gesichtsmimik (Maskengesicht, Lidschlussstörungen). Weiterhin kommt es zum Kleinerwerden der Mundöffnung (Mikrostomie), sowie zur radiären Faltenbildung um den Mund (Tabaksbeutelmund).

Weitere Symptome sind:

• Teleangiektasien und
• Calcinosis cutis: Ablagerung von Calcium-Phosphat-Präzipitaten mit Plaquebildung im dermalen Bindegewebe, insbesondere im Bereich der Extremitäten. Ggf. mit lokaler Entzündung, Schmerzen und epidermalem Plaquedurchbruch.

Das Spätstadium der Erkrankung ist durch Organmanifestationen individuell unterschiedlichen Ausmaßes charakterisiert. Betroffene Organe und daraus resultierende Störungen können sein:

• Gastrointestinaltrakt (80%) mit:
  • Sklerosierung des Zungenbändchens (Skleroglosson)
  • Motilitätsstörung des Ösophagus mit dysphagischer Symptomatik (Globusgefühl, Sodbrennen,retrosternale Schmerzen)
  • Motilitätsstörung, Malabsorption mit Gewichtsverlust und Diarrhoen
• Lunge: Lungenfibrose und fibrosierende Alveolitis (20-70%)
  • mit restriktiver Ventilationsstörung
  • Pulmonale Hypertonie
• Herz (etwa 20%)
  • mit Myokarditis und Myokardfibrose
  • Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen
• Niere (20 %)
  • Niereninsuffizienz, multiple Niereninfarkte, nephrogene Hypertonie
  • Gefahr einer sklerodermen renalen Krise (SRK) und Nierenversagen
• Leber
  • Leberfibrose mit Übergang zur Leberzirrhose
• Bewegungsapparat
  • Muskulatur: Myalgien und Muskelatrophie
  • Sehnen: Tendovaginitis
  • Gelenke: Arthritis
  • Skelettsystem: Osteoporose
• Gefäße: Stenosen, pAVK

• Diffuse kutane systemische Sklerose (dcSSc): mit generalisierten Ödem und Sklerose, sowie der Beteiligung innerer Organe.
• Limitierte kutane systemische Sklerose (lcSSc): früher CREST-Syndrom genannt. Mit Calcinosis cutis, Raynaud-Syndrom, Ösophagusbeteiligung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien.
• Overlap-Syndrome mit anderen Kollagenosen
• Very early diagnosis of systemic sclerosis (VEDOSS): es sind pathognomonische Antikörper und Veränderungen in der Kapillarmikroskopie, aber noch keine ausgeprägte Symptomatik zu finden
• Systemische Sklerose sine scleroderma: Vorkommen von isolierten Fingerödemen ohne Hautsklerose.

Die Komplikationen sind vielfältig. Im Rahmen der jeweiligen Organerkrankungen kommt es in der Regel zu einer progressiven Verschlechterung der Symptomatik. Durch die Hautveränderungen unter Einbeziehung des Muskel- und Skelettbefalls besteht die Gefahr dermatogener und tendomyogener Kontrakturen mit zunehmender Bewegungseinschränkung des Patienten.

Arterielle Durchblutungsstörungen können Ulzerationen und Nekrosebildung verursachen, die typischerweise an den Fingerkuppen auftreten.

• Anamnese und Klinik: typische Beschwerden und Hautveränderungen, Raynaud-Syndrom
• Labor: Autoantikörper bzw. Antinukleäre Antikörper (ANA), u.a. Anti-Scl-70, Anti-Centromer-Antikörper (CENP-A, CENP-B), Anti-RNA-Polymerase III (RNAP)
• Kapillarmikroskopie der Nagelfalzkapillaren: Es zeigt sich ein „slow pattern“ (dilatierte Riesenkapillaren und eine Rarefizierung der Kapillaren), sowie ein „active pattern“ (Zunahme avaskulärer Felder, Einblutungen).
• evtl. Hautbiopsie: Durchführung bei unklarer Diagnose
• Röntgen der Hände: zum Nachweis von evtl. Kalkablagerungen und Akroosteolysen

Die Erfassung einer möglichen Organbeteiligung umfasst:

• Kreatinin-Clearance, Urinstatus
• Lungenfunktion mit Diffusionskapazität
• Echokardiografie, ggf. Rechtsherzkatheter
• Ösophagusdiagnostik (Ösophagus-Breischluck, Ösophagusmanometrie)

Die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für die Systemische Sklerose (Stand 2012) sind in der folgenden Tabelle aufgeführt. Die Diagnose kann bei einer Punktzahl von ≥ 9 Punkten gestellt werden (Sensitivität und Spezifität ca. 90%).

Die Therapie der progressiven systemischen Sklerodermie erfolgt symptombezogen und umfasst unter anderem:

• Symptomatische Therapie zur Vermeidung von Kontrakturen und Ulzerationen:
  • Hautpflege durch rückfettende Salben
  • physikalische Maßnahmen: warme Öl-/Paraffin-Bäder, Moorlaugen-Bäder, CO₂-Bäder, Lymphdrainage, milde Infrarot-A-Hyperthermie
  • tägliche Dehnübungen der mimischen Muskulatur
• Therapie des Raynaud-Syndroms:
  • Nikotinkarenz, Vermeidung von Kälteexposition (z.B. mit beheizbaren Handschuhen)
  • lokale Anwendung von nitrathaltigen Salben
  • Kalziumantagonisten (Nifedipin)
  • Verbesserung der akralen, hepatischen und renalen Perfusion: N-Acetylcystein und in schweren Fällen PDE-5-Inhibitoren, Iloprost und Fluoxetin
• Therapie der digitalen Ulzera:
  • akut: Iloprost i.v., PDE-5-Inhibitoren
  • Prophylaxe: Bosentan
• Immunsuppressiva bei schweren Verläufen:
  • Glukokortikoide
  • Zytostatikum (Methotrexat, Cyclophosphamid, Mycophenolat-Mofetil)
• Behandlung der jeweiligen Organerkrankung und daraus resultierender Folgekomplikationen:
  • Pulmonal-arterielle Hypertonie: Endothelin-Antagonisten, PDE-5-Inhibitoren, Riociguat
  • Gastrointestinale Beteiligung: Protonenpumpenhemmer (PPI)

Je nach Ausprägung der Endorganschäden ist die Prognose sehr unterschiedlich. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 85%, nach 10 Jahren leben noch rund 70% der Patienten.^[2] Haupttodesursachen stellen hierbei die pulmonale Hypertonie sowie die Lungenfibrose dar.