Leberzirrhose

Die Inzidenz in westlichen Industrieländern (Europa und USA ) beträgt etwa 250 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Es erkranken etwa doppelt so viele Männer wie Frauen. Die 10-Jahres-Mortalität der Leberzirrhose liegt ungefähr zwischen 30 und 60 %.^[1]

Die Leberzirrhose kann nach ihrem Schweregrad anhand der Child-Pugh-Kriterien in drei Stadien (Child A bis C) differenziert werden. Berücksichtigt werden verschiedene Laborwerte sowie die sonographische Beurteilung des Aszites und der Grad der hepatischen Enzephalopathie.

Der MELD-Score wird insbesondere zur Priorisierung bei der Organzuteilung im Rahmen von Lebertransplantationen verwendet.

Das pathohistologische Bild ist unabhängig von der Ätiologie. Es kommt zur Ausbildung von portoportalen und portozentralen Bindegewebssepten und Regeneratknoten.

Die histologische Einteilung ist wie folgt:

Eine Leberzirrhose kann aufgrund verschiedener Grunderkrankungen entstehen. Die häufigsten Ursachen sind:

• Alkoholabusus (ca. 60 %)
• Chronische Virushepatitiden (Hepatitis B, C oder D; ca. 30 %)
• Andere Ursachen (ca. 10 %)
  • Nichtalkoholische Fettleber (NAFLD)
  • Autoimmunhepatitis
  • primär biliäre Zirrhose (PBC)
  • primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
  • exogen induzierte Leberschäden
    • Medikamente (z.B. Paracetamol)
    • Chemikalien
  • Stoffwechselerkrankungen
    • Morbus Wilson
    • Hämochromatose
    • α1-Antitrypsinmangel
    • Mukoviszidose
  • Kardiale Zirrhose (Chronische Stauungsleber)
    • Rechtsherzinsuffizienz
    • Pericarditis constrictiva
  • Budd-Chiari-Syndrom
  • Tropenerkrankungen
    • Bilharziose u.a.

Eine Leberzirrhose entwickelt sich in der Regel über Jahre oder Jahrzehnte im Zusammenhang mit chronischen Entzündungsreaktionen des Lebergewebes. Ähnlich der physiologischen Wundheilung kommt es im Rahmen der Entzündung zu einer reaktiven Bindegewebsvermehrung (Fibrosierung) mit gleichzeitiger Bildung von Regeneratknoten. Bei persistierender Schädigung verändert sich die Läppchen- und Gefäßarchitektur, bis die Leber bindegewebig vernarbt und somit zirrhotisch wird. Ist dieser Prozess einmal abgeschlossen, lässt er sich in der Regel nicht mehr umkehren. Möglicherweise spielen dabei gerichtete Zellbewegungen der Fibroblasten (Durotaxis) eine wichtige pathogenetische Rolle.

Mit fortschreitender Fibrose kommt es zu einem Rückstau des Blutes in der Pfortader. Als Folge dieser portalen Hypertension können sich Ösophagusvarizen bilden. Darüber hinaus kommt es durch die Kombination von portaler Hypertension und Hypalbuminämie zum Aszites. Bei andauernder Stauung ist auch eine Splenomegalie möglich.

Durch die Leberzirrhose wird die Stoffwechselleistung der Leber deutlich reduziert, wodurch die Konzentration toxischer Substanzen (Ammoniak) im Blut zunimmt.

Die Symptome der Leberzirrhose sind vor allem im Anfangsstadium der Erkrankung unscharf und irreführend, sodass häufig erst Labordiagnostik und Sonografie zur Diagnose führen.

• Müdigkeit
• Abgeschlagenheit
• Leistungsabfall
• Druck im rechten Oberbauch
• Meteorismus
• Übelkeit
• Gewichtsabnahme

• Ikterus
• Spidernävi
• Palmarerythem
• Plantarerythem
• Lacklippen
• Lackzunge
• Mundwinkelrhagaden
• Prurigo simplex
• Hautatrophie
• Teleangiektasien
• Weißnägel
• Dupuytren-Kontraktur
• Caput medusae

Bei einer Leberzirrhose kommt zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Zudem ist der Abbau von Östrogen gestört, wodurch sich der Östrogenspiegel und dadurch sekundär via Hypophyse auch der Prolaktinspiegel erhöht.

• Männliche Patienten
  • Verlust der Sekundärbehaarung: "Bauchglatze"
  • Libidoverlust
  • Potenzstörungen bis Impotenz
  • Hodenatrophie
  • Gynäkomastie
• Weibliche Patientinnen
  • Menstruationsstörungen bis zur sekundären Amenorrhoe

• Foetor hepaticus (typischer Geruch der Atemluft)
• Ödeme

Die häufigste Komplikation einer Leberzirrhose ist eine Blutung aus Ösophagus- oder Magenfundusvarizen als Folge der Entwicklung einer portalen Hypertension. Ein Symptom der Varizenruptur ist oft schwallartiges Bluterbrechen. Eine Ösophagusvarizenblutung hat eine Letalität von bis zu 30 %.

Bei zunehmendem Versagen der Leberfunktion (Dekompensation) kommt es zu(m):

• Aszites durch Albuminmangel und portale Hypertension mit dem Risiko einer spontan bakteriellen Peritonitis durch bakterielle Translokation
• Hypersplenismus bzw. Splenomegalie (ca. 75 % der Fälle)
• Hämorrhagischer Diathese
• erhöhtem Infektionsrisiko (z.B. für eine bakterielle Pneumonie), aufgrund von verminderter hepatischer Produktion von Komplementfaktoren und Antikörpern
• Kachexie
• Malnutrition sowie Vitamin- und Spurenelemente-Mangel
• Hepatischer Enzephalopathie bis hin zum Vollbild des Coma hepaticum
• Leberzellkarzinom
• hepatopulmonalem Syndrom
• hepatorenalem Syndrom

• Palpation des Abdomens: Leber ist häufig vergrößert, evtl. verhärtet und höckerig.
• Inspektion: Achten auf Hautsymptome
• Organoleptische Prüfung: Foetor hepaticus

Die wichtigsten Veränderungen, die sich in der Sonographie nachweisen lassen, sind:

• unregelmäßige Leberoberfläche
• inhomogenes Leberparenchym
• Regeneratknötchen
• verminderte Lebervenen
• gestaute Kollateralkreisläufe bzw. Varizen
• Aszites
• Splenomegalie

Ein von der Sonographie abgeleitetes Verfahren zur Messung des Bindegewebsanteils der Leber ist die transiente Elastographie ("Fibroscan"). Sie ermöglicht Aussagen über das Ausmaß der Fibrosierung.

In der Computertomographie zeigt sich in der Anfangsphase in 25 % d.F. kein auffälliger Befund. Im Verlauf finden sich dann folgende Zeichen:

• höckerige Oberfläche
• inhomogenes Parenchym mit unterschiedlich großen Knoten
• sehr heterogene Kontrastmittelanreicherung
• Varizen, Aszites, Splenomegalie

Die Knoten können bei erhöhtem Eisengehalt hyperdens wirken.

Bei der Magnetresonanztomographie finden sich folgende Befunde:

• T1w: sehr früh hypointense fibrotische Veränderungen (verbreitertes Periportalfeld und netzartige Strukturen)
• T2w: hyperintense fibrotische Bänder
• Regeneratknoten sind hypo- bis hyperintens in T1w und hypointens in T2w. Nach Kontrastmittelgabe zeigen sie im Vergleich zum umgebenden Lebergewebe ein geringeres Signal.
• Dysplastische Knoten sind oft hyperintens in T1w und hypointens in T2w. Sie zeigen ein heterogenes Enhancement.
• Kleine Knoten < 20 mm sind nur in der früharteriellen Phase erkennbar. Sie entsprechen meist arterioportalen Shunts oder Regeneratknoten, in 10 % d.F. jedoch auch einem Leberzellkarzinom.

Bei unklarer Ätiologie der Leberzirrhose kann man zusätzlich eine Leberbiopsie durchführen. Dabei wird die Leber ultraschallgestützt durch die Bauchdecke punktiert und ein kleiner Gewebezylinder entnommen. Die anschließende pathohistologische Untersuchung ermöglicht Aussagen über die mögliche Ursache der Erkrankung. Eine Leberbiopsie ist auch bei unklaren raumfordernder Prozessen im Rahmen der Zirrhose indiziert.

Bei fortgeschrittener Leberzirrhose mit bekannter Ursache sollte eine Biopsie wg. der damit verbundenen Risiken vermieden werden.

• Allgemeine Abstinenz bezüglich aller lebertoxischen Stoffe, bes. Alkohol
• Behandlung der Grunderkrankung
• Ausgewogene Ernährung mit ausreichender Proteinzufuhr (1,2 - 1,5 g Eiweiß/kgKG)
• Ausgleich der Mangelzustände
  • bei Alkoholismus: v.a. Thiamin, Folsäure und Vitamin D
  • bei biliärer Zirrhose: fettlösliche Vitamine E, D, K und A
• Prophylaxe und Behandlung von Komplikationen (z.B. Prophylaxe einer hepatischen Enzephalopathie mit Lactulose oder Antibiotika)
• Regelmäßige Nachkontrollen zur frühzeitigen Erkennung eines Leberzellkarzinoms

In schweren Fällen mit Organversagen ist eine Lebertransplantation erforderlich. Die Zeit bis zur Transplantation kann durch eine Leberdialyse überbrückt werden.

Hinweis: Die Einnahme vieler Medikamente (z.B. Trimipramin) ist bei Leberzirrhose kontraindiziert.