Niereninsuffizienz

Eine Niereninsuffizienz kann auf der Basis verschiedener Nierenerkrankungen oder Allgemeinerkrankungen entstehen. Die mit Abstand häufigste Ursache ist die diabetische Nephropathie im Rahmen eines Diabetes mellitus. Weitere Ursachen sind:

• hypertensive Nephropathie (Nephrosklerose)
• Glomerulonephritiden
• Zystennieren
• interstitielle Nephritiden
• Autoimmunerkrankungen, z.B. systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Klinisch wird die Niereninsuffizienz eingeteilt in:

• Akutes Nierenversagen (ANV) bzw. akute Niereninsuffizienz, ICD10-Code N17
• Chronisches Nierenversagen (CNV) bzw. chronische Niereninsuffizienz, ICD10-Code N18

Unter ICD10-Code N19 ist die nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz klassifiziert.

Anhand der glomerulären Filtrationsrate (GFR) kann man die Niereninsuffizienz in fünf Schweregrade einteilen:

Im Stadium 1 und 2 ist zur Diagnose einer Nierenkrankheit immer der Nachweis einer Proteinurie oder ein pathologischer Befund in einem bildgebenden Verfahren erforderlich. Patienten mit einer milden Nierenfunktionseinschränkung (GFR 60-89 ml/min/1,73m²), bei denen man keine Proteinurie oder andere pathologische Veränderungen an den Nieren feststellen kann, sind nicht nierenkrank.

Eine andere Möglichkeit der Einteilung ist die Klassifizierung in Abhängigkeit von den Retentionswerten. Dabei wird die Niereninsuffizienz in 4 Stadien eingeteilt.

Im Stadium 1 der Niereninsuffizienz liegt eine Funktionseinschränkung der Niere vor. Die Kreatinin-Werte liegen zwischen 1,2 mg/dl - 2 mg/dl. Jedoch muss nicht jede Funktionseinschränkung der Niere in diesem Stadium zu einer Erhöhung des Serumkreatinins führen. Erst ab einer Abnahme der GFR um 50% steigt das Kreatinin im Serum an.

Daher kann eine Niereninsuffizienz trotz Kreatininwerten im Referenzbereich vorliegen. Zur Aufdeckung solch maskierter Fälle der Niereninsuffizienz eignet sich die Bestimmung der Clearance, beispielsweise der Kreatinin-Clearance.

Besonders bei Patienten hohen Alters ist auch das Vorliegen einer geringgradigen Niereninsuffizienz durch Dosisanpassungen bei renal eliminierten Medikamenten zu berücksichtigen.

Im Stadium 2 spricht man auch von einer kompensierten Retention oder Azotämie. Die Kreatininwerte liegen zwischen 2-6 mg/dl. In diesem Stadium können harnpflichtige Substanzen noch in ausreichendem Maß ausgeschieden werden.

Das Stadium 3 ist das Stadium der dekompensierten Retention. Harnpflichtige Substanzen werden nicht mehr in ausreichendem Maß aus dem Blut eliminiert - es resultiert eine Präurämie. Die Kreatininwerte liegen zwischen 6-12 mg/dl. Im Stadium der dekompensierten Retention ist durch eine diätetische Eiweißrestriktion eine Rückführung in die kompensierte Retention möglich.

Das Stadium 4 ist die terminale Niereninsuffizienz, es besteht die Indikation zur Dialyse und/oder zur Nierentransplantation. Die Retentionswerte liegen über 12 mg/dl. Das Erscheinungsbild des Patienten ist durch die klinische Symptomatik der Urämie geprägt.

• Prärenale Niereninsuffizienz: Die auslösende Störung sitzt "vor" der Niere. Die Verminderung des (effektiven) Blutvolumens (Hypovolämie) führt zur Niereninsuffizienz.
• Intrarenale Niereninsuffizienz: Die Ursache für den Funktionsverlust liegt im Nierengewebe selbst.
• Postrenale Niereninsuffizienz: Die Insuffizienz wird durch Veränderungen "hinter" der Niere verursacht, d.h. im Bereich der ableitenden Harnwege (obstruktive Uropathie).

Die Niereninsuffizienz führt zu einer Vielzahl charakteristischer Symptome und Folgeerkrankungen, die neben den Laborwerten diagnostisch wegweisend sein können. Die wichtigsten Konsequenzen sind Überwässerung, Retention harnpflichtiger Substanzen (Urämie) und Elektrolytstörungen. Zu den typischen Symptomen zählen:

• Pruritus
• Foetor uraemicus
• renale Anämie (Anämie durch Erythropoetinmangel und erhöhten Harnstoffgehalt im Blut)
• renale Osteopathie mit Knochenschmerzen
• Polyneuropathie mit Somnolenz, Parästhesien und Paresen
• Ödeme im Augenlid und an den Unterschenkeln
• Kopfschmerzen, Müdigkeit, Depressionen, Schwindel
• Erbrechen
• Durchfall
• Krampfanfälle
• Metabolische Azidose mit Hyperventilation
• Herzinsuffizienz, Perikarditis, Arrhythmien, Hypertonie
• Stauung der Lunge
• gastrointestinale Störungen

• Anamnese (Medikamente, Toxine)
• Körperliche Untersuchung
• Bildgebende Diagnostik
  • Sonografie, Farbkodierte Dopplersonografie (FKDS)
  • CT, MRT, Angiografie, Ausscheidungsurografie, Nierenszintigrafie
• Blutuntersuchung
  • Bestimmung der Retentionswerte (Kreatinin, Harnstoff)
  • Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium)
  • pH-Wert, BGA
  • Phosphat, Albumin
• Urinanalyse
  • Urinsediment (Phasenkontrastmikroskopie)
  • 24-Stunden-Sammelurin (Proteinurie, SDS-PAGE)
  • Albuminurie (mg/24h) als wichtigster Risikofaktor für das kardiovaskuläre Risiko sowie die Prognose der chronischen Niereninsuffizienz (A1: <30 mg/24h, A2: 30-300 mg/24h, A3: >300 mg/24h)
• Bestimmung der GFR
  • Kreatinin-Clearance
  • Cystatin C
• Nierenbiopsie
• 24-Stunden-Blutdruckmessung

Die Therapie der Niereninsuffizienz richtet sich nach dem Grad des Funktionsausfalls und nach der auslösenden Krankheitsursache. Eine Kausaltherapie im Sinne einer Reparatur untergegangenen Nierengewebes ist zur Zeit (2019) nicht möglich. Neuste Forschungsansätze zielen auf die Rekonstruktion ganzer Nieren durch den 3D-Gewebedruck. Sie befinden sich jedoch noch im Stadium der Grundlagenforschung.^[1]

Bei leichten bis moderaten Funktionseinschränkungen liegt das Hauptaugenmerk der Therapie darauf, eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion zu verhindern und entsprechende Risikofaktoren (z.B. Hypertonie, Hyperglykämie, Hyperlipidämie, Rauchen, Analgetikaabusus) auszuschalten. Wichtigste Maßnahme ist die Blutdruckeinstellung durch Antihypertensiva, in der Regel ACE-Hemmer. Dieses Vorgehen wird durch diätetische Maßnahmen (Kochsalzrestriktion, ausreichende Trinkmenge) ergänzt. Eine Steigerung der Flüssigkeitsaufnahme beeinflusst den Verlauf der Erkrankung nicht.^[2] Eine eiweißreduzierte Ernährung ist umstritten, da ein renaler Proteinverlust besteht.

Eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz, die zur Retention harnpflichtiger Substanzen führt, macht eine Nierenersatztherapie (Peritonealdialyse, Hämofiltration, Hämodialyse) notwendig. Zusätzliche Maßnahmen sind die Gabe von Erythropoetin und Phosphatbindern. Eine durch den Mangel an Spenderorganen nur limitiert verfügbare Alternative ist die Nierentransplantation.

Dosisanpassung von Medikamenten bei Niereninsuffizienz