Renale Anämie

Die meisten Patienten entwickeln bei einer eingeschränkten Nierenfunktion, insbesondere bei Abfall der eGFR unter 60 ml/min eine Anämie. Dabei korreliert das Ausmaß mit dem Grad der Nierenschädigung. Die Prävalenz der renalen Anämie steigt von ungefähr 8 % bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz Grad 1 auf 50 bis 80 % bei Grad 5.^[1][2]

Die renale Anämie gilt als Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität und bedingt eine verminderte Lebensqualität.

Die Pathogenese der renalen Anämie bei Niereninsuffizienz ist bis heute (2019) nicht vollständig verstanden. Die Niere produziert im Verhältnis zur Anämie eine zu geringe Menge an Erythropoetin (EPO) - möglicherweise durch eine mangelnde Reaktanz der peritubulären Fibroblasten. Dieser relative EPO-Mangel ist mit einer verminderten Expression des Hypoxie-induzierten Faktors (HIF) assoziiert und führt folglich zu einer reduzierten Stimulation der Erythropoese.

Inzwischen geht man davon aus, dass die renale Anämie außerdem synergistisch durch weitere Faktoren entsteht:

• urämietoxinvermittelte Verkürzung der Erythrozytenüberlebenszeit (Hämolyse)
• Veränderungen im Eisenstoffwechsels (erhöhte Hepcidinspiegel)
• Eisenmangel aufgrund häufiger Blutverluste (Blutentnahmen, Hämodialyse, urämische Blutungsneigung): Dialysepatienten haben einen Blutverlust von ca. 2,5 l/Jahr, d.h. ungefähr 1.000 mg Eisen
• Folsäure-, Vitamin-B12-Mangel
• Aluminiumüberladung
• Knochenmarkfibrose durch sekundären Hyperparathyreoidismus

• Allgemeine Anämiesymptome (z.B. Müdigkeit, Leistungsminderung, Dyspnoe)
• Milchkaffeebraune Hautverfärbung (Café-au-lait-Farbe): Blässe infolge der Anämie kombiniert mit Ablagerung von Urochromen
• Symptome der chronischen Niereninsuffizienz

Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz ist bei Auftreten einer normochromen normozytären Anämie an eine renale Pathogenese zu denken. Die Retikulozytenzahl ist vermindert. Die Messung des EPO-Spiegels ist nicht sinnvoll, da ein relativer Mangel vorliegt und der Spiegel somit noch im Normbereich liegen kann. Weiterhin können die Retentionsparameter im Rahmen der Nierenerkrankung erhöht sein.

Früher bestand die Therapie primär in der Gabe von Bluttransfusionen. 1989 wurde die Behandlung durch Einführung von gentechnisch hergestelltem Erythropoetin revolutioniert. Inzwischen wird die Supplementation von EPO restriktiver angewendet, die Bedeutung des Eisenmangels mehr berücksichtigt und neue Therapieoptionen werden in klinischen Studien untersucht.

Falls ein Eisenmangel vorliegt, sollte dieser behandelt werden. Bei Nierenerkrankungen wird davon ausgegangen, dass die orale Gabe von Eisen aufgrund der erhöhten Hepcidinspiegel weniger effektiv ist. Daher wird meist intravenöses Eisen verwendet. Zielparameter sind:^[3]

• Serumferritin 100 - 500 µg/l, Transferrinsättigung 20 - 30 %
• bei Dialysepatienten: Serumferritin 200 bis 500 µg/l, Transferrinsättigung 30 - 50 %.

Zu den Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen (ESA) zählen rekombinant hergestellte Erythropoetine und Erythropoetin-Analoga. Es existieren verschiedene Präparate, die sich in ihrer Wirkdauer und Applikationsform unterscheiden, z.B. Epoetin alfa, Epoetin delta, Darbepoetin alfa. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen und eine dosisabhängige Blutdruckerhöhung, v.a. bei zu rascher Hämatokritanhebung. Sehr selten kommt es zur Thrombozytose mit erhöhter Thrombosegefahr. In Einzelfällen wird die Bildung von Antikörpern gegen EPO induziert. Dies kann dann zur Pure red cell aplasia (PRCA) führen.

Die frühzeitige Therapie der renalen Anämie senkt das Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen und Krankenhausaufenthalten. Die ESA-Therapie birgt jedoch auch Risiken: In mehreren Studien (z.B. TREAT, CHOIR, CREATE) war ein erhöhter Ziel-Hämatokrit bzw. Hämoglobinanstieg bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen mit einer höheren Rate an Todesfällen, Myokardinfarkten und Shuntthrombosen assoziiert. Dies wird unter anderem auf den Einsatz von zu hohen EPO-Dosen zurückgeführt.^[4][5][6][7] Seitdem werden ESAs restriktiver eingesetzt. Nach der KIDGO-Leitlinie von 2012 sollten sie individuell verabreicht werden. Als Richtwert für den Beginn der Behandlung gilt eine Hb-Konzentration von unter 10 g/dl bzw. zwischen 9 und 10 g/dl bei Dialysepatienten. Dabei sollte unter Therapie ein Hb-Wert von 11,5 - 13 g/dl nicht überschritten werden.^[8][9]

Aktuell (2019) werden sogenannte HIF-Stabilisatoren und Hepcidin-Inhibitoren als zukünftige Therapieansätze erforscht. Letztere sollen die Freisetzung von Eisen aus Enterozyten und Makrophagen erhöhen. HIF-Stabilisatoren induzieren unter anderem eine vermehrte Transkription des EPO-Gens. Roxadustat ist in China bereits für Patienten mit renaler Anämie zugelassen. Weitere Wirkstoffe (z.B. Daprodustat, Molidustat, Vadadustat, Desidustat) werden in klinischen Studien weiter untersucht.

Außerdem führt bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen eine Nierentransplantation zur Verbesserung der renalen Anämie.

• Coyne DW et al. New options for the anemia of chronic kidney disease, Kidney Int Suppl (2011). 2017 Dec; 7(3): 157–163, abgerufen am 27.08.2019
• Shaikh H, Aeddula NR Anemia Of Chronic Renal Disease, Updated 2019 Jun 4, StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan, abgerufen am 27.08.2019