Asthma bronchiale

Asthma bronchiale beginnt in der Regel schon im Kindesalter und ist die häufigste chronische Erkrankung dieses Lebensabschnitts. Zur Prävalenz des Asthma bronchiale in Deutschland gibt es divergierende Aussagen. Einige Autoren geben 2-4%, andere Quellen sogar 6-10% an. Die Zahl der asthmabedingten Todesfälle in Deutschland beträgt ca. 5.000/Jahr.

Die Entstehung des Asthma bronchiale ist ein multikausaler Prozess, an dem neben exogenen Faktoren (Umweltfaktoren) auch genetische Anlagen beteiligt sind. Der Verlauf der Erkrankung kann zusätzlich durch Klimaveränderungen und psychische Faktoren beeinflusst werden. Wichtige exogene Auslöser sind:

• Allergene
  • Umweltallergene (Hausstaub, Pollen)
  • Allergene Arbeitsstoffe (z.B. Mehlstaub) bei berufsbedingtem Asthma (s.a. Berufskrankheit, Bäckerasthma)
  • Nahrungsmittelallergene
• Toxine bzw. chemische Irritantien (s.a. Berufskrankheit, Reactive Airway Dysfunction Syndrome)
• Luftverschmutzung (Zigarettenrauch, Feinstaub)
• Atemwegsinfekte
• Pseudoallergische Reaktionen (PAR) auf Analgetika (Analgetikaasthma)
• Körperliche Anstrengung (Anstrengungsasthma, vor allem bei Kindern)

Patienten mit allergischem Asthma oder anderen atopischen Erkrankungen weisen eine polygen vererbte Anlage zur überschießenden Immunglobulin E-Bildung auf. Leiden beide Elternteile an einer Atopie, haben die Kinder in 40-50% der Fälle ebenfalls eine atopische Erkrankung. Diese Patienten weisen in ihrer Anamnese häufig eine Rhinitis allergica auf, die dann im Sinne eines Etagenwechsels auf die unteren Atemwege übergreift.

• Allergisches Asthma, auch exogenes oder extrinsisches Asthma genannt
• Nichtallergisches Asthma bzw. endogenes oder intrinsisches Asthma
• Mischformen

Die Begriffe in "intrinsisch" und "extrinsisch" sind eher als Modellvorstellung zu verstehen, da beim Asthma fast immer eine Kombination innerer und äußerer Faktoren vorliegt. Bei der Mehrzahl der Asthmaanfälle handelt es sich entsprechend um Mischformen. Wird Asthma durch psychische Faktoren ausgelöst, spricht man von einem psychogenen Asthma.

Die Symptomatik lässt sich gemäß den Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga in folgende Schweregrade einteilen.

• FEV: Forciertes exspiratorisches Volumen
• FEV1: Einsekundenkapazität (Forced Expiratory Volume in 1 second)
• MEF 50 bzw. MEF 25-75: maximaler exspiratorischer Fluss bei 50 % bzw. 25-75 % der forcierten exspiratorischen Vitalkapazität.
• PEF: Peak expiratory flow
• PBW: Persönlicher Bestwert

(Alle Prozentangaben beziehen sich auf die entsprechenden Sollwerte.)

Nach den aktuellen Leitlinien der GINA wird nicht mehr nach klinischen Schweregraden unterschieden, sondern das Asthma bronchiale nach seiner therapeutischen Kontrollierbarkeit in folgende Kategorien unterteilt:

• Grad 1: Kontrolliertes Asthma
• Grad 2: Partiell kontrolliertes Asthma
• Grad 3: Unkontrolliertes Asthma

Dabei fließen zur Beurteilung neben den bisherigen Symptomen tagsüber und nachts, die Lungenfunktion (Einteilung vereinfacht, Grenze FEV₁ < 80%) sowie zusätzlich die Einschränkung der körperlichen Aktivität, die Anwendungshäufigkeit von inhalativen, kurzwirksamen Bronchodilatatoren ("Reliever") und die Frequenz der Exazerbationen mit ein.

• Eosinophiles Asthma
• Type-2-High-Asthma
• Type-2-Low-Asthma
• Cough-Variant-Asthma (CVA)

Genetische Disposition und exogene Noxen sind die Auslöser für die pathophysiologischen Abläufe, die für das Asthma bronchiale charakteristisch sind. Die drei Faktoren Bronchospasmus, Schleimhautödem und Hypersekretion werden auch als Asthma-Trias bezeichnet.

Allergene oder Infekte lösen eine Entzündungsreaktion der Bronchialschleimhaut aus. Beim allergischen Asthma kommt es unmittelbar nach Inhalation des Allergens zu einer IgE-vermittelten Reaktion vom Soforttyp (Typ-1-Reaktion). Die in der Schleimhaut befindlichen Mastzellen degranulieren und setzen dabei Entzündungsmediatoren wie Histamin, ECF-A, Bradykinin und Leukotriene frei ("immediate reaction"). Neben dieser Sofortreaktion gibt es auch eine IgG-vermittelte Spätreaktion ("late reaction") nach 6-12 Stunden oder eine Kombination beider Reaktionstypen ("dual reaction").

Das auslösende Allergen ist in der Regel nur im Frühstadium der Erkrankung identifizierbar. Im Laufe der Jahre kommt es häufig zu einer Ausweitung des Allergenspektrums, so dass die Allergenvermeidung für den Patienten immer schwieriger oder sogar unmöglich wird.

Bei nahezu allen Asthmatikern lässt sich eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität nachweisen. Die Hyperreagibilität äußert sich durch eine zu starke Verengung der Bronchialwege bei Inhalation von Reizsubstanzen, die sich mit Hilfe des Methacholintests, des Histamintests oder der Kälteprovokation objektivieren lässt.

Die endobronchiale Obstruktion ist sozusagen das erste klinisch wahrnehmbare "Endprodukt" der pathophysiologischen Abläufe des Asthma bronchiale. Sie entsteht durch Verlegung des Lumens der Bronchialwege infolge von Schleimhautödemen, vermehrter bzw. gestörter Sekretion von Bronchialschleim (Hyperkrinie bzw. Dyskrinie) und Bronchospasmen (Bronchokonstriktion).

Aufgrund der anhaltenden Entzündung der Bronchialschleimhaut kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Remodeling der Bronchialwände. Das Remodeling umfasst unter anderem eine Hypertrophie der glatten Muskulatur, eine Verdickung der subepithelialen Basalmembran, eine Hyperplasie der Drüsenzellen und eine subepitheliale Fibrosierung. Darüber hinaus entwickelt sich eine Hypervaskularisierung der Bronchialschleimhäute und eine Chondropathie der bronchialen Knorpelspangen. Je länger ein Asthma bronchiale besteht und je unzureichender es antiinflammatorisch therapiert wird, desto ausgeprägter ist das Remodeling der Atemwege.

Die Symptome des Asthma bronchiale können sporadisch, saisonal oder ganzjährig auftreten. Die Leitsymptome sind:

• Atemnot mit exspiratorischem Stridor
• Ausgeprägter Hustenreiz
• Tachykardie

Beim Asthmaanfall sitzt der Patient typischerweise schwer atmend (dyspnoisch) auf einem Stuhl oder auf dem Bett und stützt dabei die Arme auf, um auch die Atemhilfsmuskulatur in Anspruch zu nehmen. Diese Haltung wird auch als Kutschersitz bezeichnet. Dabei ist die Ausatmungsphase (Exspiration) deutlich verlängert. Bei Erschöpfung des Patienten kann es zusätzlich zum so genannten respiratorischen Alternans kommen.

Als weitere Symptome können bei einem schweren Asthmaanfall ("Status asthmaticus") auch noch folgende Krankheitszeichen auftreten:

• Zyanose, z.B. bläulich verfärbte Lippen
• Überblähter Thorax
• Erschöpfung
• Verwirrtheit
• Rastlosigkeit

Die Diagnose "Asthma bronchiale" kann man häufig schon aus der typischen Symptomatik ableiten. Die diagnostischen Maßnahmen umfassen unter anderem:

• Inspektion: Fassthorax, Harrison-Furche, Zyanose
• Auskultation: Giemen, Brummen, Pfeifen, verlängertes Exspirium. Bei schwerer Obstruktion ist das Atemgeräusch sehr leise.
• Perkussion: Überblähung, hypersonorer Klopfschall

Bei schwerer Atemnot (v.a. im Kindesalter) sieht man thorakale Einziehungen, v.a. im Bereich des Jugulum, der Interkostalräume und epigastrisch.

Die Lungenfunktionsdiagnostik umfasst typischerweise:

• Spirometrie: Die Darstellung der vollständigen Fluss-Volumen-Kurve ist die Basis der Funktionsdiagnostik. Das Verfahren ist von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Der höchste Wert aus mindestens drei Bestimmungen wird verwendet. Ggf. sind zusätzlich weniger mitarbeitsabhängige Methoden heranzuziehen (z.B. Bodyplethysmographie).
• Pulsoximetrie
• Bodyplethysmographie
  • Bei Patienten mit nachgewiesener Atemwegsobstruktion soll zur Bestätigung der Diagnose zunächst ein Reversibilitätstest mit kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) durchgeführt werden.
  • Im Falle eines Nichtansprechens auf SABA soll die Reaktion der FEV1 auf inhalative Glukokortikoide (ICS) in einer stabilen Phase der Erkrankung durch eine zweimal tägliche Inhalation einer hohen ICS-Dosis über mindestens vier Wochen geprüft werden.

Allergien stellen die häufigste Ursache des Asthmas im Kindes- und Jugendalter dar und sind auch im Erwachsenenalter häufig. Deshalb soll in allen Altersgruppen bei allen Asthmapatienten mit positiver Anamnese eine allergologische Stufendiagnostik durchgeführt werden. Die allergologische Stufendiagnostik besteht bei Asthma aus:

• Allergieanamnese, einschließlich Berufsanamnese (ggf. Fragebogen).
• Nachweis der allergenspezifischen, Immunglobulin E (IgE) vermittelten Sensibilisierung mittels
  • Prick-Hauttest oder
  • Bestimmung des spezifischen IgE
  • ggf. allergenspezifischen Organprovokationstests (nasal, bronchial, arbeitsplatzbezogen).

• Röntgen-Thorax

• Differentialblutbild
• Immunglobuline
• C-reaktives Protein
• BSG

Die laufende Überprüfung der Lungenfunktion kann anhand des PEF-Wertes auch durch den Patienten selbst mit Hilfe eines Peak-Flow-Meters erfolgen.

• COPD
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Sarkoidose
• Obstruktion durch Fremdkörper (vor allem bei Kindern)
• Weitere Erkrankungen mit dem Symptom Dyspnoe

Neben der Allergenkarenz, die aber nur selten praktisch durchführbar ist, umfasst die Behandlung des Asthma bronchiale vor allem medikamentöse Maßnahmen. Während früher die Bronchodilatation der wichtigste Fokus war, ist heute das primäre Ziel, die Entzündungsreaktion so zu minimieren, dass die pathophysiologischen Umbauvorgänge in der Lunge verzögert werden. Als Medikamente kommen zum Einsatz:

• Glukokortikoide (inhalativ)
• Betasympathomimetika (inhalativ)
• Methylxanthine (Theophyllin)
• Leukotrienantagonisten
• Mastzellstabilisatoren (Cromoglicinsäure, Nedocromil, Lodoxamid) (seltener)

In den leichteren Krankheitsstadien werden die Medikamente meist in Form von Dosieraerosolen appliziert. In späteren Stadien der Erkrankung ist oft zusätzlich die orale Gabe oder - vor allem im Asthmaanfall - die i.v.-Applikation notwendig.

siehe auch: Asthma-Stufentherapie, Asthma bronchiale bei Kindern

• Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP), 2017
• Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion neuer und relevanter Empfehlungen für das DMP Asthma bronchiale des IQWiG (Vorläufiger Berichtsplan, 09.07.2012)
• Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma der BÄK, KBV, AWMF (Stand 2011)

• Gillissen. Remodeling beim Asthma, Pneumologie, 2012
• Kardas et al. Biological Therapies of Severe Asthma and Their Possible Effects on Airway Remodeling, Frontiers in Immunology, 2020

• Deutsche Atemwegsliga e.V.
• The Global Initiative for Asthma (GINA) Homepage
• Praxishilfen Asthma (Checklisten, Beratungshilfen für das Arzt-Patientengespräch, Informationen etc.)