Asthma-Stufentherapie

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die mit einer reversiblen bronchialen Obstruktion und/oder mit einem hyperreagiblen Bronchialsystem einhergeht. Die Spektrum an Symptomen ist variabel und reicht von leichten Verläufen mit rezidivierendem Husten bis hin zu anfallsartig auftretender Dyspnoe. Ziele der medikamentösen Therapie sind die Reduktion der asthmatischen Entzündung, eine Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und der Atemwegsobstruktion sowie das Erreichen einer bestmöglichen Asthmakontrolle.

Folgende Medikamente werden derzeit (2019) eingesetzt:

• SABA (kurzwirksame β2-Sympathomimetika): z.B. Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin
• LABA (langwirksame β2-Sympathomimetika): z.B. Formoterol, Salmeterol
• LAMA (langwirksame Muskarinrezeptor-Antagonisten): Tiotropiumbromid
• ICS (inhalative Glukokortikoide): z.B. Budesonid, Fluticason, Beclometason, Ciclesonid, Mometason
• orale Glukokortikoide: Prednisolon
• LTRA (Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten): Montelukast
• Biologika:
  • Anti-IgE-Antikörper: Omalizumab
  • Anti-IL-5-Antikörper: Mepolizumab, Reslizumab
  • Anti-IL5R-Antikörper: Benralizumab
  • Anti-IL4-Antikörper: Dupilumab

In Ausnahmefällen werden Cromone (z.B. Nedocromil, Cromoglicinsäure) ab Stufe 2 verwendet. Sie spielen aufgrund ihrer geringen Wirkung jedoch nur eine untergeordnete Rolle. Als Alternative zu SABA können auch schnell wirksame Anticholinergika (SAMA, z.B. Ipratropiumbromid) oder unretardiertes Theophyllin per os verabreicht werden. Retardiertes Theophyllin ist nach heutiger Einschätzung (2019) obsolet.

Patienten mit diagnostiziertem Asthma sollen gemäß dem Stufenschema behandelt werden. Entscheidend für die Einordnung in die verschiedenen Stufen ist das Maß der Kontrolle der Asthmasymptome, das mit der jeweiligen Medikation erzielt wird. Man unterscheidet "kontrolliertes", "teilweise kontrolliertes" und "unkontrolliertes" Asthma. Der Grad der Asthmakontrolle soll individuell in regelmäßigen Abständen überprüft werden.

Die Kriterien für die Einordnung sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:^[1]

Früher wurde die Stufentherapie am Schweregrad des Asthmas orientiert. Hierbei wurde je nach Symptomen und Lungenfunktion unterschieden zwischen intermittierendem sowie geringgradig-, mittelgradig- und schwergradig-persistierendem Asthma. Diese Klassifikation spielt heute (2019) keine Rolle mehr.

Bei unbehandelten Patienten mit teilweise kontrolliertem Asthma beginnt die Therapie bei Stufe 2, bei Patienten mit unkontrolliertem Asthma mindestens bei Stufe 3. Zur initialen Therapie existieren zwei Vorgehensweisen:

• Step-up-Therapie: Beginn auf der wahrscheinlich notwendigen Stufe und Eskalation bei Bedarf
• Step-down-Therapie: Beginn eine Stufe über der vermutlich notwendigen Stufe und Deeskalation bei erreichter Kontrolle.

Grundsätzlich besteht jede Stufe aus einer Akuttherapie mit sog. Relievern und einer Dauertherapie mit sog. Controllern. Dabei existieren allgemeine Therapieleitsätze:

• Kann durch die medikamentöse Therapie keine Kontrolle erreicht werden, sollten Compliance, korrekte Inhalationstechnik sowie fortbestehende Triggerfaktoren überprüft und ggf. anschließend eine Therapie-Eskalation durchgeführt werden.
• Liegt eine gute Kontrolle über mindestens 3 Monate vor, kann eine Deeskalation erwogen werden. Dabei sollte immer zuerst die Glukokortikoid-Dosis halbiert und ggf. danach weitere Medikamente abgesetzt werden.
• Jede Beendigung einer Langzeittherapie mit oralen oder inhalativen Glukokortikoiden stellt eine Gefährdungssituation dar. Die Patienten sollen in dieser Phase engmaschig überwacht und auf das Risiko einer eigenmächtigen Beendigung der Therapie hingewiesen werden.
• Für jede Therapiestufe ist der Einsatz eines SABA als Bedarfsmedikament möglich, um akut auftretende Symptome zu behandeln. Die Reduktion des Bedarfs dieser schnell wirkenden Beta-2-Sympathomimetika ist ein wichtiges Ziel der Asthmakontrolle und gleichzeitig auch ein Kriterium für den Erfolg der Therapie.
• In den Stufen 2 bis 5 wird der bedarfsorientierte Einsatz eines Bronchodilatators mit einer regelmäßigen Langzeittherapie durch inhalative Glukokortikoide kombiniert.
• LABA besitzen keine entzündungshemmenden Eigenschaften und können somit Asthmasymptome kaschieren. Wegen des damit verbundenen erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko werden LABA nicht als Monotherapie, sondern nur kombiniert mit ICS eingesetzt.
• ICS entfalten ihre vollständige Wirkung erst nach 2 bis 4 Wochen regelmäßiger Anwendung.
• Als SMART-Konzept wird die fixe Kombination aus ICS und Formoterol zur Bedarfs- und Langzeittherapie bezeichnet. Es soll die Exazerbationsfrequenz bei Risikopatienten reduzieren, zur Einsparung von ICS-Dosen und zur Verbesserung der Compliance führen
• Neben der Stufentherapie existieren allgemeine Therapiemaßnahmen (z.B. körperliche Aktivität, Nikotinkarenz) und ein Akuttherapie beim Asthmaanfall.

Bei ICS gelten folgende Richtwerte für die Wahl der Tagesdosis (in µg):

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Bei Patienten mit kontrolliertem Asthma bronchiale und normaler Lungenfunktion, ohne nächtliche Symptomatik und nur maximal einer Symptomepisode über wenige Stunden pro Monat ist eine bedarfsorientierte Therapie mit SABA ausreichend. Eine antiinflammatorische Dauertherapie ist nicht indiziert.

Bei Patienten mit auffälliger Lungenfunktion, nächtlicher Symptomatik oder mind. 2 Symptomepisoden pro Monat ist eine Dauertherapie mit ICS indiziert. Ebenso erhalten Patienten, die bei Exazerbation systemische Glukokortikoide benötigen, eine Dauertherapie.

Im Gegensatz zur Nationalen Versorgungsleitlinie wird im GINA-Update 2019 bereits ab Stufe 1 die Kombination aus ICS und Formoterol bei Bedarf empfohlen.^[2]

In der zweiten Stufe erhalten die Patienten eine Dauertherapie mit einem niedrigdosierten ICS und einer Bedarfstherapie mit SABA.

Insbesondere im Kindesalter kann der LTRA Montelukast verabreicht werden, jedoch nur als Off-Label-Use, da der Wirkstoff in Deutschland nur zur Monotherapie für Erwachsene mit Belastungsasthma zugelassen ist. Die Gabe als Monotherapie ist sinnvoll bei unerwünschter oder unmöglicher ICS-Therapie sowie bei Patienten mit zusätzlicher allergischer Rhinokonjunktivitis.

In der Stufe 3 wird die Dosis des ICS erhöht oder bevorzugt wird mit einem LABA kombiniert. Die Bedarfstherapie erfolgt mit einem SABA oder mit ICS/Formoterol im Rahmen des SMART-Konzeptes.

In begründeten Fällen können folgende Alternativen verwendet werden:

• ICS (niedrigdosiert) + LAMA
• ICS (niedrigdosiert) + LTRA

Die Stufe 4 beinhaltet folgendes Therapieschema für die Dauertherapie: Ein ICS wird mit mindestens einem weiteren Wirkstoff kombiniert:

• ICS (mittlere bis hohe Dosis) + LABA
• ICS (mittlere bis hohe Dosis + LABA + LAMA

Alternativen sind:

• ICS (mittlere bis hohe Dosis) + LABA + LTRA
• ICS (mittlere bis hohe Dosis) + LAMA

Die Bedarfstherapie gleicht der von Stufe 3.

Kann trotz dreimonatiger Therapie mit ICS in höchster Dosis in Kombination mit LABA und LAMA keine ausreichende Symptomkontrolle erreicht werden, kommen Biologika in Frage. Die Bedarfstherapie gleicht der von Stufe 3.

Die Anti-IgE-Behandlung ist eine zusätzliche Option bei Erwachsenen und Kindern ab sechs Jahren mit schwerem persistierendem IgE-vermittelten allergischem Asthma, wenn folgende Kriterien vorliegen:

• positiver Hauttest oder in-vitro-Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
• erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen und
• häufige Symptome tagsüber oder nächtliches Erwachen wegen asthmatischer Beschwerden und
• mehrfach dokumentierte, schwere Asthmaexazerbationen trotz täglicher Therapie mit hochdosierten ICS und LABA und
• eingeschränkte Lungenfunktion (FEV1 < 80 %)² und
• IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich.
• Die Behandlung mit Omalizumab sollte von in der Versorgung von Patienten mit schwerem Asthma erfahrenen Fachärzten beziehungsweise in entsprechenden Zentren erfolgen.

(² Dieses Kriterium gilt nur bei Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen.)

Bei schwergradigem eosinophilem Asthma ab dem Alter von 18 Jahren sind folgende Biologika zugelassen:

• Anti-IL-5-Antikörper: Mepolizumab, Reslizumab
• Anti-IL5R-Antikörper: Benralizumab
• Anti-IL4-Antikörper: Dupilumab

Weiterhin kommen orale bzw. systemische Glukokortikoide in Frage: Prednisolon wird intermittierend oder dauerhaft in der niedrigsten noch effektiven Dosis verabreicht, insbesondere bei Patienten, die kein Biologikum erhalten können und/oder die trotz Therapie schlecht kontrolliert bleiben.

Im Kindes- und Jugendalter werden insgesamt sechs Stufen unterschieden. Zur Akuttherapie bei Bedarf werden in allen Stufen SABA, in begründeten Fällen zusätzlich oder alternativ Ipratropiumbromid eingesetzt. Ab Stufe 4 kann im Rahmen des SMART-Konzeptes bei Jugendlichen ab 12 Jahren ICS/Formoterol sowohl zur Akut- als auch zur Dauertherapie verwendet werden.

Zur Dauertherapie werden folgende Therapieschemata empfohlen:

Laut dem GINA-Update 2019 wird ab dem 12. Lebensjahr bereits ab Stufe 1 ICS/Formoterol bedarfsorientiert empfohlen. Weiterhin sollen bei Kindern unter 12 Jahren SABA immer mit ICS verwendet werden.