Cor pulmonale

Man unterscheidet:

• Akutes Cor pulmonale: Es tritt bei Lungenembolie, Spannungspneumothorax oder Status asthmaticus auf. Auch eine Pneumonie und ein ARDS können ein akutes Cor pulmonale verursachen.^[1]
• Chronisches Cor pulmonale: Es entsteht infolge einer chronischen Struktur-, Funktions- oder Zirkulationsstörung der Lunge mit pulmonaler Hypertonie. Der pulmonal-arterielle Mitteldruck (PAMP) liegt über 20 mmHg.

Ursächlich können verschiedene Erkrankungen sein, z.B.:

• Erkrankungen der Atemwege (z.B. chronisch obstruktive Bronchitis, schweres Asthma bronchiale)
• Erkrankungen des Lungenparenchyms (z.B. Lungenfibrose, Pneumokoniosen, Sarkoidose, Tuberkulose)
• Erkrankungen der Lungengefäße (z.B. Schistosomiasis, rezidivierende Lungenembolien)
• Erkrankungen mit alveolärer Hypoventilation (z.B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Pickwick-Syndrom)
• Stoffwechselerkrankungen (z.B. Mukoviszidose)

Aufgrund der pathologischen Veränderungen kommt es zu einer alveolären Hypoxie, die mittels des Euler-Liljestrand-Mechanismus zu einem erhöhten Widerstand im Lungenkreislauf führt. Die entstehende pulmonale Hypertonie erhöht die rechtsventrikuläre Nachlast. Damit das anfallende Volumen bewältigt werden kann, kommt es kompensatorisch zu einer Hypertrophie des rechten Ventrikelmyokards (oder zu einer Dilatation).

Das Cor pulmonale führt nicht zu spezifischen Symptomen. Zu achten ist auf Zeichen der pulmonalen Hypertonie und Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz bei dekompensiertem Cor pulmonale (Halsvenenstauung, Stauungsleber, Ödeme).

Am Anfang des Krankheitsgeschehens sind nur sehr diskrete und inkonstante Symptome vorhanden:

• Belastungsdyspnoe
• Tachykardie
• Herzrhythmusstörungen
• Schwindel
• Brustschmerz

Elektrokardiographische (EKG-)Veränderungen treten in der Regel spät auf und fehlen auch bei einem Großteil der Betroffenen. Sie können umfassen:

• Rechtsherzhypertrophiezeichen (positiver Sokolow-Index)
• Rechtsschenkelblock mit einer Deformation des Kammerkomplexes in den Brustwandableitungen V₁ und V₂ sowie einer negativen T-Welle in V₁ bis V₃.
• In den Extremitätenableitungen II und III ein pyramidales P-pulmonale (die P-Welle ist verbreitert und erhöht)

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In der Echokardiographie lässt sich die Hypertrophie und Dilatation des rechten Ventrikels objektivieren. Eventuell kann eine Trikuspidalinsuffizienz nachgewiesen werden. Aus ihrer maximalen Regurgitationsgeschwindigkeit und dem geschätzten rechtsatrialen Druck lässt sich bei fehlender rechtsventrikulärer Ausflusstraktobstruktion der systolische pulmonalarterielle Druck abschätzen. Die echokardiographische Wahrscheinlichkeit einer pulmonalen Hypertonie wird anhand der Regurgitationsgeschwindigkeit und zusätzlicher echokardiographischer Zeichen beurteilt.^[2]

Im Röntgen-Thorax zeigen sich spät im Krankheitsverlauf Veränderungen im Sinne des Cor pulmonale:

• Erweiterte zentrale Lungenarterien, Kalibersprung zu den peripheren Arterien hin, daher peripher "helle Lunge"
• Prominenter Pulmonalisbogen
• vergrößertes rechtes Herz, füllt im seitlichen Bild den retrosternalen Raum

Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach der Grunderkrankung und der Beseitigung bzw. Minderung der Hypoxämie; bei chronischer Hypoxämie ist eine Langzeit-Sauerstofftherapie zentral.^[3][4] Bei Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz kommen Diuretika zur Entstauung in Betracht.^[5] Eine spezifische pulmonal-arterielle Vasodilatatortherapie ist beim Cor pulmonale infolge chronischer Lungenerkrankungen in der Regel nicht indiziert; sie bleibt ausgewählten schweren Fällen vorbehalten.^[5] Beim akuten Cor pulmonale ist die kausale Behandlung der Auslöser entscheidend, insbesondere bei Lungenembolie, Spannungspneumothorax oder schwerem Asthma; zusätzlich stehen unter intensivmedizinischen Bedingungen eine vorsichtige Steuerung von Vorlast und Nachlast, Diurese sowie gegebenenfalls inotrope Unterstützung und pulmonale Vasodilatation im Vordergrund.^[5]

Die Prognose hängt wesentlich von der zugrunde liegenden Lungenerkrankung, dem Ausmaß der pulmonalen Hypertonie und dem Vorliegen einer rechtsventrikulären Dekompensation ab.^[4] Ein chronisch bestehendes Cor pulmonale kann lange kompensiert bleiben, verschlechtert sich jedoch bei persistierender Hypoxie und zunehmender pulmonaler Gefäßbelastung schrittweise.^[5] Mit Entwicklung einer Rechtsherzinsuffizienz, Ödemen und Stauungszeichen nimmt die Prognose deutlich ab.^[5]