Kryptogene organisierende Pneumonie

Die veraltete Bezeichnung Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP) ist irreführend, da es sich bei der COP nicht um eine Bronchiolitis handelt. Vielmehr sind die Alveolarräume und im geringeren Ausmaß die Bronchiolen von einer Proliferation des Bindegewebes betroffen.

Die COP tritt nur sporadisch auf und gilt daher als seltene Krankheit ("orphan disease"). Sie manifestiert sich in der Regel im Alter zwischen 50 und 60 Jahren und tritt gleichermaßen bei Männern und Frauen auf.

Die Ursache der COP ist unklar. Prädisponierende Faktoren sind derzeit (2021) nicht bekannt. Es besteht keine Assoziation mit einem Nikotinabusus.

Die Pathogenese der COP wird in vier Phasen eingeteilt:

• Verletzungsphase: Permeabilitätsödem, Fibrinablagerung
• Proliferationsphase: Bildung von fibrotisch-inflammatorischen Masson-Körper
• Reife Phase: "reife" fibrotische Knospen im Alveolarraum
• Lösungsphase: Rückbildung der Läsionen

Die Symptomatik entwickelt sich subakut (< 2 Monate) und kann einer ambulant erworbenen Pneumonie ähneln. Im Vordergrund stehen Fieber, Husten, Myalgien, Krankheitsgefühl und Abgeschlagenheit. Später kann zunehmende Dyspnoe bei Belastung auftreten, die in Einzelfällen auch massiv sein kann. Gegebenenfalls kommt es zu Gewichtsverlust. Einige Patienten berichten von einem der Symptomatik vorangegangenen Atemwegsinfekt.

Die Diagnose einer kryoptogenen organisierenden Pneumonie wird in Zusammenschau der Symptomatik, der radiologischen und ggf. histopathologischen Befunde sowie nach Ausschluss von Differenzialdiagnosen gestellt. Leitbefund bei der Auskultation ist ein Knisterrasseln. Laborchemisch fallen ein erhöhtes CRP sowie eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR) auf. In der Lungenfunktion zeigt sich oft eine restriktive Ventilationsstörung, bei einigen Patienten auch eine obstruktive Komponente.

Im Röntgen-Thorax finden sich v.a. unilateral oder bilateral fleckförmige, z.T. migratorische Konsolidierungen, die meist peripher, subpleural oder peribronchovaskulär verteilt sind. Weiterhin können auch Milchglastrübungen oder noduläre Verschattungen auftreten.

Die hochauflösende Computertomographie (HR-CT) stellt die radiologische Methode der Wahl dar. Typisch sind fleckige Konsolidierungen, meist mit positivem Bronchopneumogramm. Dabei werden die anatomischen Grenzen nicht respektiert, sodass sich der Prozess per continuitatem über mehrere Lungensegmente ausdehnen kann. Wenn die Alveolarräume nicht komplett ausgefüllt sind, können auch lediglich Milchglastrübungen vorliegen. Selten finden sich Einschmelzungen und zusätzlich unscharf begrenzte, 1-10 mm große, peribronchiale oder peribronchioläre Knötchen oder ein Pleuraerguss.

Die Konsolidierungen haben fast immer einen breitbasigen Kontakt zur Pleura. Meist sind die peripheren Abschnitte befallen mit abruptem Übergang zum normalen zentralen Lungenparenchym. Die Verdichtungen können in allen Lungenabschnitten vorkommen, zeigen aber eine Präferenz für den Unterlappen. Häufig finden sich auch wandernde Infiltrate. Weitere Zeichen im CT sind:

• Bronchialwandverdickungen oder -erweiterungen
• perilobuläre Verdichtungen mit unscharf begrenzten linearen Trübungen, die dicker sind als die verdickten Interlobulärsepten und eine bogenförmige oder polygonale Form aufweisen
• Crazy Paving
• umgekehrtes Halo-Zeichen (auch Atoll-Zeichen genannt): hochspezifisch, aber nur bei 20 % der Patienten vorhanden
• Bronchiolektasen

Gegebenenfalls kann eine Lungenbiopsie erfolgen. Mittel der Wahl ist dabei die video-unterstützte thorakoskopische Lungenbiopsie (VATS), um ausreichend Material für eine zuverlässige Diagnose erhalten zu können.

Die COP zeichnet sich durch eine organisierende Pneumonie aus. In den Alveolen und z.T. in den Bronchiolen findet sich eine lückenhafte Füllung durch "Knospen" von Granulationsgewebe aus Fibroblasten und mononukleären Zellen (Masson-Körper) sowie eine interstitielle Entzündung.

Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die idiopathische chronische eosinophile Pneumonie. Andere mögliche Ursachen einer organisierenden Pneumonie sind:

• rheumatoide Arthritis, Kollagenosen (Polymyositis, SLE)
• chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• primär biliäre Zirrhose
• Sarkoidose
• Infektionen (Adenoviren, RS-Viren, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Influenza, CMV, HIV, Pneumocystis jirovecii, Malaria)
• GvHD nach Organtransplantationen (Knochenmark, Herz, Lunge)
• MDS
• Kryoglobulinämie
• Inhalationstrauma (Stickoxide z.B. Silofüller-Krankheit)
• Medikamente/Drogen (Amiodaron, L-Tryptophan, Busulfan, Kokain)

Die Abgrenzung einer COP von einem pneumonischen Infiltrat ist klinisch meist nicht möglich, sodass häufig eine CT durchgeführt wird:

• Eine COP respektiert i.d.R. keine anatomische Grenzen und breitet sich über mehrere Lungensegmente in der Lungenperipherie aus. Zentral zeigt sie in Richtung des Hilus einen abrupten Übergang zum gesunden Lungengewebe.
• Demgegenüber breitet sich ein pneumonisches Infiltrat meist über das gesamte Lungensegment bis in Hilusnähe aus.

Eine Lungenembolie mit Infarktpneumonie stellt sich im Gegensatz zur COP glatt begrenzt und keilförmig dar und respektiert die Segmentgrenzen. Hilfreich ist eine CT-Angiographie zum Thrombusnachweis. Ein ähnliches Bild zeigt die invasive pulmonale Aspergillose, die meist nur bei Patienten mit Immundefekt angetroffen wird.

Weitere Differenzialdiagnosen sind ein Lungentumor sowie eine Lungenfibrose.

Standardtherapie der COP sind Glukokortikoide (z.B. Prednison 0,75 mg/kgKG/d für 4 Wochen, danach langsam ausschleichen). Initial kann hochdosiertes intravenöses Methylprednisolon verabreicht werden. Die Steroide führen häufig zu einer wesentlichen Verbesserung, wobei die Rezidivrate hoch ist. Auslassversuche sowie Reduktion der Erhaltungsdosis sollten daher vorsichtig und langsam erfolgen.

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Falls es zu keinem Ansprechen gegenüber Steroiden kommt oder Nebenwirkungen zu gravierend sind, können gegebenenfalls andere Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin oder Cyclophosphamid) zum Einsatz kommen.