Lungenrundherd

In der Regel sind Lungenrundherde Zufallsbefunde bei einer Röntgendiagnostik aus anderem Grund. Eine klinische Symptomatik zeigen Lungenrundherde oft erst sehr spät – abhängig von ihrer Größe, ihrer Lokalisation und ihrer Genese. Möglich sind z.B. Dyspnoe, Husten, atemabhängige thorakale Schmerzen oder Hämoptysen.

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen solitären und multiplen Rundherden. Diese Abgrenzung ist sowohl differenzialdiagnostisch als auch therapeutisch wichtig. Lungenrundherde müssen von Pseudorundherden abgegrenzt werden. Dabei handelt es sich um nicht intrapulmonal gelegene Prozesse, die das Vorliegen eines Lungenrundherds vortäuschen können (z.B. Mamillenschatten, Rippenosteom, Interlobärerguss).

Eine Vielzahl benigner und maligner Erkrankungen verursacht Lungenrundherde. Mögliche Krankheitsbilder sind:

Solitäre Rundherde sind ein häufiges differenzialdiagnostisches Problem. Etwa 50 % der resezierten Rundherde sind benigne. Zufällig entdeckte Rundherde im Röntgen-Thorax sind oft über 1 cm groß und bedürfen einer weiteren Abklärung, da sie bis zum Beweis des Gegenteils als potenziell maligne angesehen werden müssen. Anschließend wird eine Computertomographie durchgeführt, außer bei:

• Größenkonstanz über mindestens 2 Jahre
• V.a. Pseudorundherd

Es existieren keine eindeutigen radiologischen Differenzierungskriterien, sodass zahlreiche Parameter zur Abschätzung berücksichtigt werden müssen. Als radiologische Benignitätskriterien von soliden pulmonalen Rundherden gelten neben der Größenkonstanz:

• Nachweis von Fett (Hamartom)
• Benigne Verkalkungsmuster:
  • homogen, zentral oder lamellenartig: v.a. postentzündlich
  • popkornartig: Hamartom
  • multiple punktförmige Herde (Schießscheiben-Verkalkung): v.a. bei Histoplasmose

Andere Verkalkungsformen (v.a. exzentrisch und amorph) finden sich auch bei malignen Tumoren. Eine Volumenverdopplungszeit zwischen 20 und 400 Tagen spricht für ein Malignom. Eine fehlende Kontrastmittelanreicherung oder eine verminderte Aufnahme in der PET machen eine Malignität hingegen unwahrscheinlich. Weiterhin muss berücksichtigt werden, dass subsolide Herde selbst bei zweijähriger Befundkonstanz noch einem langsam wachsenden Adenokarzinom entsprechen können, sodass Verlaufskontrollen notwendig sind.

Ergibt die CT keinen eindeutig benignen Befund, wird bei großen Herden eine Bronchoskopie mit Biopsie angestrebt. Bei Herden zwischen 8-15 mm ist eine Biopsie oft schwierig, sodass auch kurzfristige Verlaufskontrollen erwogen werden können. Für Herde < 8 mm sind Verlaufskontrollen i.d.R. ausreichend.

Weiterhin hilfreich sind folgende Kontureigenschaften im Röntgen-Thorax, die jedoch heutzutage aufgrund der CT an Bedeutung verloren haben:

• Scharfe, gleichförmige oder lobulierte Konturen finden sich bei benignen Tumoren und Metastasen
• unscharfe, irreguläre Begrenzung, insbesondere mit strahligen Ausläufern im Randbereich (Spiculae) sprechen für ein Bronchialkarzinom.
• Corona radiata: multiple, strahlige Ausläufer als Ausdruck einer tumorösen Invasion des Interstitiums oder als narbige Reaktion im Interstitium (z.B. bei Silikose)
• Rigler-Nabelzeichen: Kontureinkerbung am Eintrittsort der Gefäße (v.a. bei Malignomen)
• Pleurafinger: strangartige Verdichtung der Interlobiums (bei lappenrandnahen Malignomen)
• narbiger Pleurazipfel: Narbenstrang, der von subpleural gelegenen postentzündlichen Rundherden (z.B. Tuberkulomen) zur Pleura zieht

Wenn die genannten Benignitätskriterien vorliegen, sind keine weiteren Maßnahmen notwendig. In anderen Fällen hängt das empfohlene Vorgehen von der Größe und vom Malignitätsrisiko ab:

• Herde bis maximal 4 mm: keine Abklärung oder bei hohem Risiko eine Verlaufskontrolle nach 12 Monaten.
• Herd > 4 bis 6 mm: Verlaufskontrolle nach 12 Monaten, bei hohem Risiko nach 6-12 und 18-24 Monaten
• Herd > 6 bis 8 mm: Verlaufskontrolle nach 6-12 Monate und 18-24 Monaten, bei hohem Risiko nach 3-6, nach 9-12 und nach 24 Monaten
• Herd > 8 mm: Histologische Abklärung. Operative Resektion, falls möglich

Ein hohes Risiko gilt bei Vorliegen von mindestens einem der genannten Faktoren:

• Raucheranamnese (aktiv oder während der letzten 10 Jahre; Passivraucher)
• anamnestisch bekanntes Malignom
• positive Familienanamnese für Lungenkarzinome
• COPD
• Lungenfibrose
• inhalative Exposition gegenüber Asbest, Quarz, Kadmium, Arsen, Beryllium, Nickel, Chrom, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, radioaktive Substanzen (Uran, Radon)

Milchglasherde und teilsolide Herde werden als subsolide Herde zusammengefasst. Sie entsprechen häufig einem langsam wachsenden Adenokarzinom. Eine PET-Untersuchung zeigt oft falsch-negative Befunde. Empfohlen werden CT-Untersuchungen in folgenden Intervallen:

• reiner Milchglasherd:
  • bis 5 mm: keine Kontrolle (bei multiplen Herden ätiologische Abklärung und Kontrolle nach 2-4 Jahren)
  • > 5 mm: Kontrolle nach 3 Monaten, dann jährlich über mindestens 3 Jahre
• teilsolider Herd:
  • solider Anteil bis 5 mm: Kontrolle nach 3 Monaten, dann jährlich über mindestens 3 Jahre
  • solider Anteil > 5 mm: Kontrolle nach 3 Monaten, bei Persistenz Biopsie oder chirurgische Resektion

Als Malignitätskriterien subsolider Herde gelten:

• Größenzunahme
• Dichtezunahme (auch bei Regredienz der Gesamtgröße)
• Größenzunahme des soliden Anteils bzw. neuer solider Anteil in Milchglasherd

Weisen Patienten ein extrapulmonales Malignom auf, sollten solitäre Rundherde nicht automatisch als Metastasen interpretiert werden. Der überwiegende Anteil kleiner Rundherde bei Tumorpatienten ist benigne. Solide Rundherde < 5 mm sind wahrscheinlich benigne, > 10 mm metastasensuspekt. Subsolide Rundherde sind sehr selten Metastasen.

Analog zu solitären Rundherden sind in der CT zufällig detektierte, kleine (meist < 5 mm große) multiple Rundherde vermutlich benigne. Im Röntgen-Thorax sind multiple Herde meist über 1 cm groß und oft maligne. In diesem Fall handelt es sich meist um Metastasen.

Entscheidend für die Differenzialdiagnostik sind Größe, Zahl und das Vorhandensein eines malignen Tumors in der Anamnese:

Liegen wenige kleine Rundherde bei nicht onkologischen Patienten vor, handelt es sich meist um benigne Granulome oder intrapulmonale Lymphknoten. Letztere sind meist längsoval geformt und liegen subpleural oder peripher in einem maximalen Abstand von 1 cm zur Pleura. Metastasen sollten bei folgenden Kriterien erwogen werden:

• unterschiedliche Größe und > 10 mm Durchmesser
• nicht nur periphere Lokalisation und v.a. in basalen Lungenabschnitten
• verdickte Interlobulärsepten (Lymphangiosis carcinomatosa)
• Pleuraerguss

Die Morphologie in der CT ist wenig hilfreich: Je nach Primärtumor können Metastasen glatt oder gezackt ("spikuliert") begrenzt sein. Zentrale Kavitäten kommen sowohl bei entzündlichen Läsionen als auch bei bestimmten Primärtumoren vor. Das klinische Vorgehen solcher Befunde basiert auf dem Nachweis der Größenkonstanz.

Liegen viele kleine Rundherde vor, muss eine differenzierte Abklärung der zugrundeliegenden Erkrankung erfolgen.^[1] Anhand der CT-Morphologie unterscheidet man:

• interstitielle Rundherde: wenige Millimeter groß, scharf berandet, weichteildicht
• alveoläre Rundherde (Airspace Nodules): 5-10 mm groß, unscharf berandet, milchglasartige Dichte

Bei multiplen großen Rundherden (meist > 10 mm) kommen viele Differenzialdiagnosen in Betracht:

• Lungenmetastasen: selten kavitär, sehr selten Milchglasherde, z.T. verdickte Interlobulärsepten (Lymphangiosis carcinomatosa)
• multifokales pulmonales Adenokarzinom: oft mit größeren Konsolidierungen oder Milchglasherden bzw. -trübungen, z.T. kavitär
• multiple Karzinoide: meist Bezug zum Bronchus
• Lymphom: meist sekundärer Lungenbefall bei extrapulmonalem Lymphom, sehr selten primäres pulmonales Lymphom
• Kaposi-Sarkom: sehr selten, bei AIDS
• Lungenabszess: zentral hypodens oder kavitär
• septische Embolie: oft kavitär
• Mykobakteriose: oft verkalkt, meist Konsolidierungen oder Milchglastrübungen
• Pilzpneumonie: oft Halo-Zeichen oder Luftsichelzeichen
• Sarkoidose: v.a. apikal, perilymphatische Verteilung, meist Lymphadenopathie
• Silikose: v.a. apikal, perilymphatische Verteilung, oft subpleurale Herde und pleurale Pseudoplaques
• Granulomatose mit Polyangiitis: oft kavitär, evtl. Milchglastrübungen (alveoläre Hämorrhagien), c-ANCA im Blut
• organisierende Pneumonie: meist irreguläre Herde und Konsolidierungen
• eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis: meist multiple Milchglastrübungen, p-ANCA im Blut
• Langerhans-Zell-Histiozytose: oft kavitäre Herde und Zysten, v.a. apikal, Aussparung der kostophrenischen Winkel
• Eosinophile Pneumonie: oft mit umgebenden, relativ scharf begrenzten Milchglastrübungen, Eosinophilie im Blut
• nekrotisierende Sarkoidgranulomatose: selten, Konsolidierungen, v.a. apikal
• bronchozentrische Granulomatose: selten, oft kavitär, Konsolidierungen
• Rheumaknoten: bekannte rheumatoide Arthritis, zentral nekrotisch, z.T. mit interstitieller Lungenerkrankung (gewöhnliche interstitielle Pneumonie)
• Amyloidose: meist prädisponierende Grunderkrankung
• Mukozele bzw. Bronchozele: prädisponierende Erkrankung der Atemwege, fast flüssigkeits-isodense Dichtewerte, typische Verzweigung
• arteriovenöse Malformationen: z.B. bei Morbus Osler

Bei Patienten mit anamnestisch bekanntem malignem Tumor ist die Wahrscheinlichkeit von Lungenmetastasen bei multiplen Rundherden erhöht. Dabei sind besondere morphologische Merkmale differenzialdiagnostisch bedeutsam:

• spikulierte Berandung: kolorektales Karzinom, Mammakarzinom, Pankreaskarzinom
• subpleurale oder pleurale Lokalisation: Nierenzellkarzinom
• starkes Kontrastmittel-Enhancement: Nierenzellkarzinom
• zystische Metastasen: Blasenkarzinom, pulmonales Adenokarzinom oder Plattenepithelkarzinom, Sarkom (oft mit Pneumothorax)
• Milchglasherde: selten lipidisch wachsendes pulmonales Adenokarzinom
• Verkalkungen: Osteosarkom, selten Schilddrüsenkarzinom
• Fettäquivalente Dichtewerte: Liposarkom, selten Nierenzellkarzinom
• Nekrosen: NSCLC
• Verdickte Interlobulärsepten (Lymphangiosis carcinomatosa): gastrointestinale Adenokarzinome, Mammakarzinom, pulmonales Adenokarzinom
• Längsovale Form bei glatt begrenzten subpleuralen Rundherde spricht für intrapulmonale Lymphknoten.

Weiterhin müssen folgende Aspekte berücksichtigt werden:

• Zeit zwischen Diagnose des Primärtumors und Auftreten von Lungenrundherden: Beispielsweise sind synchrone Lungenmetastasen bei einem Mammakarzinom eher selten.
• Tumorentität: Häufigkeit einer pulmonalen Metastasierung des Primärtumors
• Tumorstadium
• Klinischer Verlauf: Beispielsweise stellen neue Rundherde unter erfolgreicher Chemotherapie eher Lymphknoten oder entzündliche Läsionen dar.
• Lokalisation: Metastasen haben eine basale Lokalisationspräferenz und eine zufällige Verteilung
• Größe: Je größer, desto sicherer liegen Metastasen vor. Unterschiedlich große Rundherde sprechen für Metastasen.
• Anzahl: Schilddrüsenkarzinome neigen eher zu einer diffusen kleinherdigen Metastasierung, kolorektale Karzinome zu wenigen, größeren Herden.

Die Therapie richtet sich nach der Genese des Lungenrundherdes. Entzündliche Granulome werden antibiotisch therapiert. Stabile Infektgranulome bedürfen keiner Therapie. Bei zugrundeliegender Immunerkrankung tritt die Therapie der Immunerkrankung an erste Stelle. Metastasen und Tumoren werden entsprechend ihrer Tumorentität chirurgisch oder chemo- und strahlentherapeutisch behandelt. Die klinischen Symptome werden zudem je nach Ausprägung symptomatisch behandelt.