Systemische Mastozytose

Die systemische Mastozytose wird in folgende Subtypen eingeteilt:

• indolente systemische Mastozytose (ISM, häufigste Form)
• smoldering systemische Mastozytose (SSM)
• fortgeschrittene systemische Mastozytose (AdvSM)
  • aggressive systemische Mastozytose (ASM)
  • systemische Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Neoplasie (SM-AHN)
  • Mastzellleukämie (MCL)

Die systemische Mastozytose gehört zu den seltenen Erkrankungen. Ihre genaue Inzidenz und Prävalenz ist nicht bekannt. Sie tritt typischerweise im Erwachsenenalter auf, wobei die indolente systemische Mastozytose eher bei jüngeren Erwachsenen (20. bis 40. Lebensjahr) und die fortgeschrittene systemische Mastozytose vor allem im höheren Alter (60. bis 70. Lebensjahr) vertreten ist. Die häufigste Variante ist die indolente systemische Mastozytose mit ca. 65 %.

Bei einem Großteil der Patienten (80 bis 95 %) lässt sich eine aktivierende Punktmutation (D816V) der Tyrosinkinase KIT nachweisen. KIT (CD117) ist ein Rezeptor für den Stammzellfaktor (SCF), der u.a. für die Proliferation und Differenzierung von Mastzellen förderlich ist. Im Falle der KIT D816V-Mutation befindet sich der Rezeptor unabhängig von der Bindung an SCF in einem aktivierten Zustand, wodurch es zu einer klonalen Proliferation von atypischen Mastzellen kommt. Diese akkumulieren in einem oder mehreren Organsystemen. Verschiedene Reize, z.B. Allergene, Nahrungsmittelantigene, Infektionen, Medikamente u.v.m., können dann eine unkontrollierte Mastzelldegranulation auslösen.

Bei der indolenten systemischen Mastozytose kommt es durch die Freisetzung der Mastzellmediatoren zu Symptomen, während die fortgeschrittene systemische Mastozytose v.a. durch die Organinfiltration klinisch manifest wird:

• Juckreiz, Urtikaria, kleinfleckige makulopapulöse kutane Mastozytose (Urticaria pigmentosa)
• Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, abdominelle Schmerzen, Histaminunverträglichkeit
• Schwellung der oberen Atemwege, Atemnot, Stridor
• anaphylaktische Reaktionen, Synkope, Schwindel, Tachykardie, Schock
• Mastzellaktivierungssyndrom
• Depression, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Fatigue
• Knochen- und Gelenkschmerzen, Osteopenie, Osteoporose

Die SSM äußert sich klinisch durch eine Splenomegalie, Hepatomegalie und/oder Lymphadenopathie ohne relevante Funktionseinschränkung.

• Zytopenien
• Splenomegalie, Hepatomegalie, Hypoalbuminämie, Aszites
• Malabsorption, Gewichtsverlust, gastroduodenale Ulcera
• Lymphadenopathie
• Osteosklerose, Osteolysen

Im Rahmen der labormedizinischen Diagnostik erfolgt ein Differentialblutbild sowie die Bestimmung von:

• Serumtryptase
• Serumalbumin
• Leber- und Cholestaseparametern
• LDH, CRP, Ferritin
• Vitaminen (D, B12, Folsäure)
• IgE
• β2-Mikroglobulin

Zudem sollte eine Serumelektrophorese, Immunfixation und Gerinnungsdiagnostik durchgeführt werden. Zur Erfassung des Mutationsstatus ist eine molekulargenetische Untersuchung von peripherem Blut sinnvoll.

• Abdomensonographie
• ggf. Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) (bei Verdacht auf Osteolysen)
• Knochendichtemessung

Zur Diagnosesicherung ist in den meisten Fällen eine Knochenmarkpunktion mit Biopsie erforderlich. Das gewonnene Material wird zytologisch, histologisch, immunhistochemisch, durchflusszytometrisch und molekulargenetisch untersucht.

In histologischen Präparaten finden sich typischerweise multifokale Ansammlungen abnormaler Mastzellen. Diese sind bezüglich ihrer Morphologie sehr variabel: Sie können rund bis spindelförmig sein mit langen zytoplasmatischen Fortsätzen. Möglich sind ein hypogranuläres Zytoplasma und atypische Zellkerne mit monozytoidem Aussehen.

Nach der WHO-Klassifikation von 2016 müssen für die Diagnosestellung einer systemischen Mastozytose das Hauptkriterium und mindestens ein Nebenkriterium erfüllt sein:

Abkürzungen: KM = Knochenmark, PB = peripheres Blut, EKO = extrakutane Organe

Um eine Einteilung der verschiedenen Subtypen der systemischen Mastozytose vorzunehmen, erhebt man die sogenannten B- und C-Findings:

• B-Findings:
  • Knochenmarkinfiltration > 30 %
  • Serum-Tryptase > 200 μg/l
  • Zeichen einer Dysplasie oder Myeloproliferation, ohne Erfülllung der Kriterien für ein MDS oder MPN
  • Splenomegalie, Hepatomegalie und/oder Lymphadenopathie ohne Funktionseinschränkung

• C-Findings:
  • Zytopenie: Neutropenie, Anämie und/oder Thrombozytopenie
  • Hepatomegalie mit Leberfunktionsstörung
  • Splenomegalie mit symptomatischem Hypersplenismus
  • Malabsorption mit Hypoalbuminämie und Gewichtsverlust
  • große Osteolysen mit pathologischen Frakturen
  • lebensbedrohlicher Organschaden anderer Organsysteme durch lokale Mastzellinfiltration

Differentialdiagnostisch kommen eine Mastzellhyperplasie, myeloische Neoplasien oder die myelomastozytäre Leukämie infrage.

Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der Ausprägung und der Symptomatik. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung ist eine Behandlung in spezialisierten Zentren sinnvoll.

• Verringerung der Allergenexposition, histaminarme Ernährung
• Antihistaminika: H₁- und H₂-Rezeptorantagonisten (alle Patienten)
• Vitamin D, ggf. Bisphosphonate und/oder RANKL-Inhibitoren (Denosumab) bei Osteopenie
• temporär Glukokortikoide (systemisch oder lokal), alternativ ggf. Omalizumab (cave: Off-Label), Mastzellstabilisatoren, Leukotrienantagonisten
• Hyposensibilisierung, Anaphylaxie-Notfallset
• bei Leberfunktionseinschränkung mit Aszites: Glukokortikoide mit Interferon-alpha, Parazentese, transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)

Für die medikamentöse Therapie der fortgeschrittenen systemischen Mastozytose werden Midostaurin oder Avapritinib eingesetzt. In vielen Fällen lassen sich mit den Wirkstoffen gute Ansprechraten erreichen. Andere Tyrosinkinaseinhibitoren, wie Imatinib und Nilotinib, kommen lediglich als Off-Label-Therapie bei Patienten ohne KIT-D816V-Mutation zur Anwendung.

Im Falle einer therapierefraktären fortgeschrittenen systemischen Mastozytose kann Hydroxyurea zur palliativen, zytoreduktiven Therapie verabreicht werden. Bei aggressiven Formen, insbesondere bei einer assoziierten hämatologischen Neoplasie können klassische Zytostatika - z.B. im Rahmen einer Polychemotherapie - und hypomethylierende Substanzen notwendig sein.

Bei geeigneten Patienten mit einer aggressiven Verlaufsform sollte eine allogene Stammzelltransplantation in Erwägung gezogen werden.

• Reiter et al: Onkopedia-Leitlinie: Mastozytose, systemische Stand März 2020, abgerufen am 12.08.2021
• Pardanani: Systemic mastocytosis in adults: 2019 update on diagnosis, risk stratification and management American Journal of Hematology, 2019