Rheumatoide Arthritis

• M05: Seropositive chronische Polyarthritis
• M06: Sonstige chronische Polyarthritis

Die rheumatoide Arthritis hat eine weltweite Prävalenz von ungefähr 0,5 bis 1,0 %.^[1] Nach der aktivierten Arthrose ist sie die häufigste inflammatorische Gelenkerkrankung. Die Inzidenz variiert zwischen 12 und 1.200 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr, abhängig vom Geschlecht und von der ethnischen Herkunft.^[2] Frauen sind etwa dreimal so häufig betroffen wie Männer. Der Manifestationsgipfel liegt ungefähr zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr. Familiäre Häufungen sind zu beobachten.

Die genauen Ursachen der rheumatoiden Arthritis sind zum größten Teil ungeklärt. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der bestimmte körpereigene Gewebe (z.B. Gelenkknorpel) und Bindegewebe vom Immunsystem, nämlich von Antikörpern und Phagozyten angegriffen werden. Für die Erkrankung besteht eine genetische Disposition: Die rheumatoide Arthritis tritt familiär gehäuft auf und ist mit bestimmten MHC- bzw. HLA-Merkmalen assoziiert. Das Vorhandensein der genetischen Variante HLA-DRB1 ist dabei das wichtigste ausschlaggebende, prädisponierendes Merkmal.

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Die Basisdiagnostik bildet die klinische Untersuchung der betroffenen Körperpartien. Darüber hinaus stehen die Bildgebung und Laboruntersuchungen im Vordergrund.

• Inspektion und Palpation: Druckschmerz, prallelastische Schwellung, Überwärmung, Krepitation, Sehnenknoten
• Funktionsprüfung: aktive und passive Beweglichkeit (Neutral-Null-Methode), Bandstabilität, Muskelkraft
• Querdruckschmerz im Bereich der Finger- und Zehengrundgelenke (Gaenslen-Zeichen)

• Gelenksonographie: Nachweis von Synovialitis, Tendinitis, Bursitis und Zysten
• MRT: Knochenmarksödem erkennbar (Frühzeichen), Inflammation, Erosionen
• Skelettszintigrafie
• Röntgen: Hände und Handgelenke, Vorfuß, Dens axis

siehe Hauptartikel: Rheumatoide Arthritis (Radiologie)

• Erythrozytensedimentationsrate (BSG)
• C-reaktives Protein (CRP)
• Rheumafaktor (RF)
• Blutbild
  • Normo- oder mikrozytäre Entzündungsanämie
  • Leukozytose
  • Thrombozytose
• Ferritin als Akute-Phase-Protein
• CCP-Antikörper
• Synoviaanalyse

CCP-Antikörper sind Antikörper gegen citrullinierte Peptide. Sie werden auch als ACPA (Anti citrullinated peptide/protein antibodies) bezeichnet und sind weitaus spezifischer als der Rheumafaktor. Dadurch verbessern sie den serologischen Nachweis bedeutend. Insbesondere das CCP-Assay und die ACPA-MCV-ELISA weisen eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von nahezu 98 % auf.

Die rheumatoide Arthritis unterscheidet sich von anderen ("seronegativen") Arthritiden durch den Nachweis von Rheumafaktoren oder CCP-Antikörpern. Daher wird sie auch als seropositive chronische Polyarthritis bezeichnet. Der Nachweis von CCP-Antikörpern und RF in Kombination hat einen sehr hohen positiven Vorhersagewert für eine rheumatoide Arthritis.

BSG und CRP korrelieren mit der entzündlichen Aktivität der Erkrankung und einem progressiv destruierenden Verlauf. Ein Rückgang der Werte unter Therapie weist auf einen guten therapeutischen Effekt hin und ist daher ein Surrogatparameter für die Unterdrückung der entzündlichen Gelenkdestruktion. Rheumafaktoren und die Höhe der CCP-Antikörper eignen sich dagegen nicht als Verlaufsparameter der entzündlichen Krankheitsaktivität.

In der Initialphase zeigen sich Allgemeinsymptome:

• Abgeschlagenheit
• Subfebrile Temperaturen
• Nachtschweiß
• Myalgien

Im weiteren Verlauf kommt es schließlich zu den typischen Manifestationen am Bewegungsapparat:

• Periphere Arthritis v.a. an kleinen Gelenken der Hände und Füße (außer DIP) mit typischerweise polyartikulärem symmetrischen Verteilsmuster
• Morgensteifigkeit der Gelenke von mindestens 60 Minuten Dauer
• Rheumaknoten (v.a. subkutan und an Sehnen)
• Karpaltunnelsyndrom
• Sulcus-ulnaris-Syndrom
• Baker-Zyste
• Ulnardeviation der Langfinger

Extraartikulär manifestiert sich die Erkrankung vor allem an:

• Herz: Perikarditis, Klappenveränderungen, granulomatöse Myokarditis
• Lunge: Pleuritis, Pleuraerguss, Rheumaknoten, Bronchiolitis, COPD gehäuft
• Leber: Leberenzyme können erhöht sein
• Niere: Selten Glomerulonephritis
• Auge: Keratokonjunktivitis sicca, Skleritis
• Gefäße: Vaskulitis, Vaskulitis der Vasa nervorum mit Polyneuropathie

• Caplan-Syndrom (RA + Pneumokoniose)
• Felty-Syndrom (schwere Form der RA mit Neutropenie und Splenomegalie)
• Juvenile idiopathische Arthritis mit Manifestation im Kindes- und Jugendalter

Das American College of Rheumatology (ACR) hat 2010 gemeinsam mit der European League Against Rheumatism (EULAR) die sogenannten ACR/EULAR-Klassifikationskriterien definiert, anhand derer die Diagnose "Rheumatoide Arthritis" mithilfe eines Punktsystems gestellt werden kann:

Die Interphalangealgelenke, Metacarpophalangealgelenke, Metatarsophalangealgelenke und Handgelenke werden dabei als kleine Gelenke, Schultergelenk, Ellenbogengelenk, Hüftgelenk, Kniegelenk und Sprunggelenk als große Gelenke gewertet. In jeder Spalte wird dann der höchste erreichbare Punktwert vergeben. Eine RA liegt vor, wenn sich ein Punktwert ≥ 6 ergibt und gleichzeitig eine gesicherte Gelenkentzündung an typischer Stelle ohne andere erkennbare Ursache (z.B. Trauma, Arthrose) vorliegt.

Die älteren, nicht mehr gültigen ACR-Kriterien von 1987 legten die Diagnosekriterien wie folgt fest:

1. Morgensteifigkeit von mindestens 60 Minuten Dauer
2. Gelenkschwellungen oder Gelenkerguss an mindestens 3 Gelenkregionen
3. Arthritis der Hand- und/oder Fingergelenke
4. Symmetrischer Befall derselben Gelenke beider Körperhälften
5. Vorliegen von Rheumaknoten
6. Positiver Rheumafaktor und/oder ACPA im Serum
7. Gelenknahe Osteoporose oder Erosionen im Röntgen

Eine rheumatoide Arthritis lag demnach vor, wenn ein Patient mindestens 4 von 7 Kriterien erfüllte. Die ersten 4 Kriterien mussten über einen Zeitraum von mindestens 4 bis 6 Wochen bestehen.

Die medikamentöse Therapie der RA kann mit folgenden Wirkstoffen erfolgen:

• Glukokortikoide
• Analgetika
• NSAIDs
  • Unselektive Cyclooxygenase-Hemmer (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen)
  • Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe z.B. Etoricoxib)
• Basistherapeutika (Disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs)
  • Synthetische Wirkstoffe ("sDMARDs")
    • Methotrexat (MTX)
    • Azathioprin
    • Ciclosporin A (CIA)
    • Leflunomid (LEF)
    • Sulfasalazin (SSZ)
    • Penicillamin
    • Cyclophosphamid
    • Hydroxychloroquin (HCQ)
    • Goldpräparate (Auranofin)
  • Biologika ("bDMARDs")
    • Anti-TNF-α-Therapeutika: Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab
    • Interleukin-Blocker: (Anakinra, Tocilizumab)
    • Rituximab
    • Abatacept

Im akuten Schub wird die RA symptomatisch mit NSAIDs oder Coxiben behandelt. Zusätzlich erfolgt die systemische Gabe von Glukokortikoiden, um die Entzündungsaktivität zu reduzieren. Bei sehr starker Symptomatik können Glukokortikoide auch intraartikulär injiziert werden.

Die langfristige Therapie basiert auf der Gabe von DMARDs. Ihr Wirkeintritt dauert einige Wochen, so dass diese Zeit mit NSAID und/oder Glukokortikoiden überbrückt werden muss. Das Mittel der Wahl bei mittelschwerer bis schwerer RA ist Methotrexat (initial: 15 mg/Woche). Alternativ kommen u.a. Leflunomid und Sulfasalazin in Frage. Wenn unter dieser Therapie nach 4 bis 6 Wochen keine Besserung erzielt wird, werden Kombinationen verschiedener DMARDs eingesetzt (z.B. MTX + LEF oder MTX + SSZ + HCQ). Als weitere Eskalationsstufe kommt nach weiteren 3 Monaten der Einsatz von Biologika in Betracht.^[3]

Es besteht eine hohe Evidenz, dass durch einen frühen Therapiebeginn mit dem Ziel einer vollständigen Krankheitsremission ("treat to target") die Prognose der Erkrankung deutlich verbessert wird. Daraus ergibt sich die Forderung nach einer frühen Diagnosestellung und Behandlung möglichst innerhalb der ersten drei bis sechs Monate nach Beschwerdebeginn.

Additiv werden physikalische Therapieoptionen genutzt:

• Krankengymnastik, Sporttherapie
• Kälteanwendungen
• Wärmetherapie
• Ergotherapie
• Hilfsmittel (z.B. AUD-Schiene)
• Massage
• Psychologische Interventionen
• Orthopädische Schuhversorgung

Vor allem in der Frühphase kann eine Synovektomie den Krankheitsbeginn günstig beeinflussen. Als weitere Therapieoptionen können die Durchführung einer Radiosynoviorthese sowie chirurgische Rekonstruktionen (z.B. Arthrodese, Arthroplastik) in Betracht gezogen werden.

Das Ziel einer frühen und effektiven Behandlung erfordert eine regelmäßige Erfassung und Dokumentation der Krankheitsaktivität und des Verlaufs. Dazu hat sich in der Praxis als Standard der Disease Activity Score (DAS28) bewährt, in dem verschiedene Parameter der Krankheitsaktivität eingehen. Es handelt sich um einen zusammengesetzten Score aus der Anzahl druckschmerzhafter und geschwollener Gelenke von insgesamt 28 beurteilten Gelenken, der Einschätzung der Krankheitsaktivität in den letzten 7 Tagen durch den Patienten selbst anhand einer visuellen Analogskala und der Erfassung der serologischen Entzündungszeichen (BSG in mm/h, CRP in mg/l). Werte < 2,6 sprechen für eine gut kontrollierte Erkrankung im Sinne einer Remission. Werte > 3,2 deuten auf eine nicht ausreichende Kontrolle der Krankheitsaktivität hin, die in der Regel eine Änderung der Therapie erfordert.

Weitere Scores zur Überprüfung der Krankheitsaktivität sind der Simplified Disease Activity Index (SDAI) und der Clinical Disease Activity Index (CDAI).

Darüber hinaus werden zur Verlaufskontrolle auch standardisierte Fragebögen zum Gesundheitszustand (Health Assessment Questionnaire (HAQ)) und zu krankheitsbedingten Funktionsstörungen (z.B. Funktionsfragebogen Hannover) eingesetzt.

Zur Dokumentation der radiologischen Progression sollte bei deutlich aktiver Erkrankung nach sechs und zwölf Monaten eine Nativaufnahme erfolgen. Danach wird eine jährliche Kontrolle empfohlen.

Bei Patienten mit einer RA ist nach längerer Erkrankung ein hoher Grad an Erwerbsunfähigkeit sowie eine Verkürzung der Lebenszeit um drei bis zwölf Jahren beschrieben. Eine rechtzeitige und adäquate Therapie kann dem jedoch entgegenwirken.

• S3-Leitlinie: Management der frühen rheumatoiden Arthritis, Stand 2019