Intestinale Motilitätsstörung

Leichte intestinale Motilitätsstörungen treten sehr häufig transient z.B. im Rahmen akuter gastrointestinaler Infekte auf. Als intestinale Motilitätsstörungen im engeren Sinn etabliert sind:

• chronische intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)
• akute kolonische Pseudoobstruktion (ACPO, Ogilvie-Syndrom)
• idiopathisches Megakolon/-rektum (IMC)
• Morbus Hirschsprung
• Slow-Transit-Constipation (STC)
• anorektale Funktionsstörungen (Beckenbodendyssynergie, Anismus, Beckenbodenspastik)

Intestinale Motilitätsstörungen beruhen auf einer neuromuskulären Dysfunktion von Dünn- und/oder Dickdarm. Störungen des enterischen Nervensystems (ENS), der glatten Muskulatur und der interstitiellen Cajal-Zellen (ICC) sowie der Vernetzung zum zentralen und/oder autonomen Nervensystem spielen eine Rolle. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen:

• primären Formen: meist lässt sich keine erkennbare Ursache finden. In seltenen Fällen sind genetische Veränderungen nachweisbar, die häufig sporadisch und seltener familiär auftreten.
• sekundären Formen: treten infolge einer anderen Erkrankung bzw. Störung auf

Nach pathophysiologischen und pathohistologischen Aspekten unterscheidet man

• enterische Neuropathien
• enterische Myopathien
• Mesenchymopathien.

Primäre Formen sind sporadische oder familiäre enterische Neuropathien. Genetische Ursachen lassen sich z.B. bei einigen Patienten mit CIPO oder Morbus Hirschsprung finden.

Zu den sekundären Ursachen zählen:

• toxische Neuropathien: z.B. Alkohol, fetales Alkoholsyndrom, Chemotherapeutika, Vincristin, Diltiazem, Nifedipin
• endokrine Neuropathien: z.B. bei Diabetes mellitus, Hypoparathyreoidismus, Hypothyreose, Phäochromozytom
• neurologische Systemerkrankungen: z.B. Parkinson-Syndrom, Multiple Sklerose
• autoimmune Ganglionitis: ist mit verschiedenen Motilitätsstörungen des Gastrointestinaltrakts (z.B. Achalasie, Gastroparese, CIPO, STC) assoziiert.
  • paraneoplastisch (z.B. NSCLC, Thymom, Karzinoid, Neuroblastom, Ovarialkarzinom)
  • postinfektiös (z.B. Chagas-Krankheit, CMV-, EBV-Infektion, Kawasaki-Syndrom)
  • andere Autoimmunerkrankungen (z.B. Sklerodermie)
  • idiopathisch
• mitochondriale Neuropathien (z.B. MNGIE)

Enterische Myopathien sind seltene Erkrankungen, die meist kongenital (familiär oder sporadisch) auftreten. Sie sind häufig mit Degeneration der Tunica muscularis mit konsekutiver Darmdilatation und selten mit Hypertrophie und/oder Engstellung des Darms verbunden. Oft ist auch die Muskulatur der Gallenblase und der harnableitenden Wege betroffen. Klinisch äußern sich enterische Myopathien meist mit dem Krankheitsbild der CIPO.

Ursachen für enterische Myopathien sind:

• primäre Myopathien (Muskeldystrophie Typ Duchenne, myotone Dystrophie)
• autoimmune Myositis (primär oder bei rheumatologischen Systemerkrankungen)
• mitochondriale Myopathien (z.B. MNGIE)

Enterische Gliazellen (EGC) haben ebenfalls einen Einfluss auf die gastrointestinale Motilität. Eine verminderte EGC-Anzahl ist bei STC, anorektalen Entleerungsstörungen sowie bei idiopathischem oder chagasischem Megakolon beschrieben.

Interstitielle Cajal-Zellen (ICC) sind Fibroblasten-ähnliche Zellen der Darmwand, die elektrisch an enterische Muskelzellen gekoppelt sind und ein sogenanntes SIP-Synzytium bilden. Dieses Synzytium generiert die sog. Slow-Wave-Aktivität für die rhythmische Muskelerregung (intestinaler Schrittmacher), überträgt nervale Impulse an die Muskulatur (enterische Neurotransmission) und übt mechanosensitive Funktionen aus. Eine verminderte ICC-Anzahl oder -Verteilung ist bei Morbus Hirschsprung, STC, Megakolon, Gastroparese, Pylorusstenose, Achalasie und CIPO beschrieben.

• Ehlers-Danlos-Syndrom
• Eosinophile Gastroenteritis
• Angioödem
• Morbus Crohn
• Strahlenenteritis
• Multiple endokrine Neoplasie (MEN) Typ 2B mit enterischer Ganglioneuromatose

Intestinale Motilitätsstörungen weisen häufig unspezifische Symptome auf, z.B.:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Bauchschmerzen
• Völlegefühl
• Blähungen
• Obstipation
• Diarrhö

Weiterhin kann eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms (SIBO) zu Zeichen einer Malabsorption führen. Weitere Komplikationen sind Exsikkose und Elektrolytstörungen.

Entscheidend für die Diagnostik der intestinalen Motilitätsstörung ist die Abgrenzung zu einer mechanischen Obstruktion oder einem Reizdarmsyndrom. Die entsprechende Stufendiagnostik sollte individuell angepasst werden und kann folgende Untersuchungen umfassen:

• Laboruntersuchungen: Suche nach behandelbaren Ursachen schwerer Motilitätsstörungen bzw. nach sekundären Formen und Komplikationen
• Bildgebung, Endoskopie: v.a. zum Ausschluss einer mechanischen Obstruktion
• Transitzeitbestimmungen, intraluminale Manometrien: bei fehlenden wegweisenden Befunden in Labor, Bildgebung und Endoskopie. Außerdem zur Quantifizerung des Ausmaßes oder zur Klärung der Pathophysiologie.
• Biopsie: nur bei schwerer Symptomatik

Die gastroduodenojejunale Manometrie weist folgende Indikationen auf:

• Diagnoseklärung bei unklarer Übelkeit, Erbrechen und anderen Symptomen, die eine obere gastrointestinale Motilitätsstörung implizieren
• Differenzierung zwischen myopathischer und neuropathischer Dysfunktion von Magen und/oder Dünndarm
• Identifizierung einer generalisierten Motilitätsstörung bei Kolon-Dysmotilität (z.B. chronische Obstipation), insbesondere vor subtotaler Kolektomie
• Diagnosebestätigung einer CIPO, wenn klinische, radiologische und ggf. histopathologische Befunde unklar sind
• Suche nach mechanischer Obstruktion bei fehlendem Nachweis durch Bildgebung
• Patienten mit CIPO und geplanter Dünndarmtransplantation, um zu bestimmen, welche Organe transplantiert werden müssen
• Diagnosebestätigung einer Rumination (Alternative: hochauflösende Ösophagusmanometrie und Impedanzmessung)

Eine Kolonmanometrie ist indiziert zur:

• Untersuchung von Patienten mit schwerer Obstipation, die nicht auf eine medikamentöse Therapie anspricht und mit einem verzögerten Kolontransit assoziiert ist, ohne Hinweis auf eine Entleerungsstörung
• Bestätigung eines chronischen Megakolons oder -rektums bei Darmdurchmesser > 10 bzw. 15 cm
• Klärung der Pathophysiologie bei anhaltenden Symptomen nach Entfernung des aganglionären Segments bei Kindern mit Morbus Hirschsprung
• Funktionsuntersuchung des abgeleiteten Kolons vor möglichem Verschluss des Kolostomas
• Vorhersage der Antwort auf antegrade Einläufe über zökales Stoma

Bei intestinalen Motilitätsstörungen kommen verschiedene Arten der Biopsie zur Anwendung:

• konventionelle Mukosabiopsie: Endoskopische Gewinnung. Neuromuskuläre Strukturen werden nicht erfasst. Daher dient sie insbesondere dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z.B. Sprue)
• rektale Saugbiopsie: Endoskopische Gewinnung. Plexus submucosus wird miterfasst. Diagnostik u.a. bei Kindern mit Morbus Hirschsprung und Amyloidose.
• Ganzwandbiopsie: Invasive Gewinnung oder als endoskopische Ganzwandbiopsie des Kolons durch Full-Thickness Resection Device (FTRD). Notwendig zur histopathologischen Diagnostik der meisten intestinalen Motilitätsstörungen (z.B. Aganglionose, Ganglioneuromatose, inflammatorische Neuropathie, degenerative Leiomyopathie)

Die CIPO ist eine seltene Erkrankung, die meist ältere Erwachsene betrifft. Ihr kann sowohl eine enterische Neuropathie, eine Myopathie, eine Mesenchymopathie oder eine Mischform zugrunde liegen. Typisch sind intermittierend oder chronisch auftretende (Sub-)Ileussymptome und entsprechende Befunde in der Bildgebung, ohne dass eine mechanische Obstruktion vorliegt. Betroffen ist insbesondere der Dünndarm, wobei auch andere Abschnitte des Gastrointestinaltrakts und des Urogenitaltrakts beteiligt sein können. Aufgrund der gestörten Motilität entwickelt sich in den meisten Fällen eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms (SIBO). Die häufigsten Symptome der CIPO sind Überblähung, Bauchschmerzen, Übelkeit und Obstipation.

Die CIPO wird mittels Endoskopie und Bildgebung sowie weitergehenden Untersuchungen (z.B. Manometrie, Transittests, Biopsien) diagnostiziert. Therapeutisch kommt primär eine medikamentöse Therapie z.B. mit Prucaloprid und/oder Octreotid sowie je nach Grunderkrankung auch Immunsuppressiva zum Einsatz. In refraktären Fällen kann eine endoskopische oder chirurgische Therapie (incl. Dünndarmtransplantation) erwogen werden.

Die akute kolonische Pseudoobstruktion stellt eine Sonderform des paralytischen Ileus dar, bei der es innerhalb weniger Tage zu einer massiven Dilatation des Kolons kommt. In den meisten Fällen führen metabolische, traumatische oder pharmakologische Einflüsse zu einer Dysbalance der autonomen Innervation. Prädisponierende Faktoren sind z.B. entzündliche bzw. infektiöse Erkrankungen (Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis), Traumata, Elektrolytstörungen oder ein Parkinson-Syndrom.

Mittels Abdomenübersichtsaufnahme und Abdomen-CT oder Kolonkontrasteinlauf kann das Ausmaß abgeschätzt sowie eine mechanische Obstruktion häufig ausgeschlossen werden. In einigen Fällen kann eine Koloskopie sinnvoll sein. Die eigentliche Motilitätsdiagnostik spielt bei der ACPO nur eine untergeordnete Rolle.

Patienten mit ACPO werden primär konservativ mittels Nahrungskarenz, Magensonde und rektaler Sonde sowie weitgehender Mobilisation behandelt. Anschließend kann Neostigmin verabreicht werden. In therapierefraktären Fällen kommen chirurgische Therapien zum Einsatz.

Beim IMC lässt sich für die anhaltende Dilatation eines Kolonsegments keine organische Erkrankung finden. Die Patienten weisen häufig eine therapierefraktäre Obstipation auf. Umgekehrt kann eine schwere, chronische Obstipation bzw. STC im Endstadium zu einem Megakolon führen. Ein ausgeprägtes chronisches Megakolon kann bereits in Routineuntersuchungen (Abdomenübersichtsaufnahme, Ileokoloskopie) oder bei einer Laparotomie offensichtlich sein. Derzeit (2021) fehlen jedoch allgemein etablierte klinisch-radiologische und histopathologische Diagnosekriterien. Beim idiopathischen Megakolon/-rektum handelt es sich per definitionem um eine Ausschlussdiagnose.

Das IMC wird symptomatisch behandelt. Bei Patienten mit therapierefraktären Beschwerden können chirurgische Maßnahmen erwogen werden.

Der Morbus Hirschsprung ist gekennzeichnet durch ein angeborenes Fehlen von enterischen Neuronen in einem Darmsegment. Die Folge ist eine tonische Kontraktion mit funktioneller Obstruktion im betroffenen Abschnitt. Prästenotisch ist der Darm massiv dilatiert (Megakolon). Am häufigsten ist das Rektum betroffen.

Diagnostische Methoden sind die Saugbiopsie des Rektums, eine anorektale Manometrie, eine Kolon-Kontrastdarstellung sowie ggf. eine molekulargenetische Untersuchung. Eine frühzeitige operative Therapie wird angestrebt.

Die STC ist neben der Normal-Transit-Obstipation (NTC) und der Stuhlentleerungsstörung die dritte Form der chronischen Obstipation. Sie ist gekennzeichnet durch eine stark verzögerte Kolontransitzeit. Zu beachten gilt, dass es bei Stuhlentleerungsstörungen auch zu einer sekundären Verzögerung des Kolontransits kommen kann.

Ursächlich sind enterische Neuro-, Myo- und/oder Mesenchymopathien sowie gestörte gastrokolische bzw. kolo-kolische Reflexe. Häufig ist die Zahl der enterischen Nervenzellen reduziert (oligoneuronale Hypoganglionose). Die Folge ist eine gestörte propulsive Kolonmotilität.

Die Diagnostik soll eine mechanische Obstruktion ausschließen und eine Unterscheidung zwischen STC, Stuhlentleerungsstörung und Beckenbodendyssynergie sowie NTC ermöglichen. Nach ausführlicher Anamnese (z.B. begünstigende Medikamente) und körperlicher Untersuchung (incl. digitaler-rektaler Untersuchung bei Erwachsenen) kommen weitergehende Untersuchungen nur bei Patienten mit Alarmsymptomen oder fehlendem Therapieansprechen zum Einsatz. Dazu zählen u.a. die Bildgebung (Abdomen-Sonographie, Ileokoloskopie, CT- oder MRT-Kolonographie), Kolontransitmessungen, Defäkographie und Kolonmanometrie.

Bei der Beckenbodendyssynergie führt eine gestörte Koordination zwischen intrarektaler Druckerhöhung und Relaxation des Sphinkterapparates zu einer frustranen bzw. eingeschränkten Entleerung trotz versuchter Defäkation. Ein mechanisches Entleerungshindernis muss ausgeschlossen werden. Ursächlich sind:

• fehlerhafte Defäkationsgewohnheiten
• schmerzhafte Defäkation
• obstetrische Verletzungen
• Rückenmarksläsionen
• Dysfunktion der Hirn-Darm-Achse
• nicht adäquates Erlenen der Defäkation während der Kindheit (Verhaltensstörungen, Eltern-Kind-Konflikte)

Ungefähr 60 % der Patienten mit Beckenbodendyssynergie weisen eine sekundäre STC, zwei Drittel eine rektale Hyposensitivität und ein Drittel eine verzögerte Magenentleerung auf.

Die Beckenbodendyssynergie muss von anderen, deutlich selteneren anorektalen Funktionsstörungen abgegrenzt werden:

• Anismus: unwillkürliche, spontane Kontraktionen des Sphinkterapparates
• Beckenbodenspastik: unwillkürliche, reizgetriggerte Kontraktionen

Bei diesen Erkrankungen liegt eine nachweisbare extrapyramidale Läsion bzw. eine Störung des ersten Motoneurons zugrunde.

Bei anorektalen Entleerungsstörungen kommen Bisacodyl- oder CO2-freisetzende Zäpfchen zum Einsatz. Weiterhin ist ein Beckenbodentraining (z.B. als Biofeedback) sinnvoll. In therapierefraktären Fällen von Beckenbodendyssynergien wird endosonografisch gezielt Botulinumtoxin A injiziert.

Intestinale Motilitätsstörungen treten sehr häufig im Rahmen von akuten Erkrankungen auf, z.B. bei gastrointestinalen Infekten. In diesem Fall sind sie meist selbstlimitierend.

Weiterhin finden sich chronische unspezifische Störungen als Folge von Dumping-Syndrom, Gallensäureverlustsyndrom, Kohlenhydrat-Malabsorption, bei chronischer Inflammation (z.B. CED) sowie bei SIBO. Grundsätzlich können alle Ursachen der CIPO auch zu weniger ausgeprägten sekundären Motilitätsstörungen führen. In diesen Fällen steht klinisch meist der Durchfall im Vordergrund.

• S3-Leitlinie Intestinale Motilitätsstörungen, abgerufen am 1.9.2021