Akute Pankreatitis

Die Inzidenz der akuten Pankreatitis in Deutschland beträgt etwa 13 bis 43 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Die alkoholinduzierte akute Pankreatitis tritt vor allem in der dritten und vierten Lebensdekade auf. Die Inzidenz der biliären akuten Pankreatitis nimmt ab dem 55. Lebensjahr zu und hat ihr Maximum nach dem 75. Lebensjahr. Frauen sind aufgrund der größeren Neigung zur Cholelithiasis häufiger betroffen.

Die akute Pankreatitis wird in 30 bis 50 % der Fälle durch einen biliären Aufstau im Rahmen von Gallenwegserkrankungen (Choledocholithiasis, Gallengangstenosen) ausgelöst. Bei ebenfalls 30 bis 50 % der Patienten lässt sich ein Alkoholabusus als Ursache eruieren, wobei hier die akute Pankreatitis vom akuten Schub einer chronischen Pankreatitis abgegrenzt werden muss. In ca. 15 % der Fälle liegt eine idiopathische Pankreatitis vor.

Seltenere Ursachen sind:

• Medikamente (u.a. Asparaginase, Azathioprin, Cisplatin, Glukokortikoide, ACE-Hemmer, Östrogene, Furosemid, Opiate, Simvastatin, Valproat, Checkpoint-Inhibitoren)
• Autoimmunerkrankungen (z.B. SLE, Sjögren-Syndrom)
• hereditäre Formen (Mutationen im PRSS1- oder SPINK1-Gen)
• Stoffwechselstörungen (Hyperlipidämie, Hyperkalzämie bei Hyperparathyreoidismus)
• Infektionen (z.B. Mumps, HIV, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter, Ascaris lumbricoides)
• Pankreasanomalien (Pankreas divisum)
• Malignome (Non-Hodgkin-Lymphom), Pankreastumore
• Bauchtrauma

Die iatrogene Pankreatitis nach endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP), Ballonenteroskopie oder Papillotomie ist eine seltene, aber gefürchtete Komplikation.

Bekannte Risikofaktoren für eine akute Pankreatitis sind:

• Hypertriglyzeridämie (in bis zu 10 % der Fälle)
• Tabakrauchen (nicht-biliäre Pankreatitis)
• Diabetes mellitus Typ 2

Tabakrauch und/oder Alkoholkonsum sind auf Populationsebene die wahrscheinlich wichtigsten Risikofaktoren.

Die genaue Pathogenese der Entzündung ist noch nicht bekannt (2022). Der Ablauf der alkoholbedingten Schädigung ist aktuell (2022) noch Gegenstand der Forschung. Bei der biliären Genese handelt es sich wahrscheinlich um einen intrapankreatischen Sekretstau.

Die gemeinsame Endstrecke der verschiedenen Arbeitshypothesen ist die vorzeitige intrapankreatische Aktivierung von Verdauungsenzymen, die als inaktive Enzymvorstufen sezerniert werden. Die aktivierten proteolytischen Enzyme führen zu einer massiven Schädigung des Bauchspeicheldrüsengewebes und lösen dadurch lokale und systemische Entzündungsreaktionen aus. In der Folge kommt es zur vermehrten Aktivierung von proinflammatorischen Mediatoren und zur Ausschüttung von Vasodilatatoren, die eine Ödembildung in Gang setzen.

Durch die aktivierte Lipase kommt es zu einer enzymatischen Fettgewebsnekrose. Die freigesetzte Elastase führt zu einer Arrosion der Blutgefäße und damit zur Hämorrhagie.

Bei nekrotisierenden Verlaufsformen wird eine Dekompensation von Schutzmaßnahmen des Pankreas (gestörte Apoptose geschädigter Zellen, Mangel an Proteaseinhibitoren) diskutiert.

Die pathophysiologischen Mechanismen scheinen in ihrem Verlauf weitgehend unabhängig vom ursprünglich auslösenden Faktor zu sein.

Der Schweregrad der akuten Pankreatitis ist abhängig vom Organversagen und von dem Auftreten bzw. der Ausprägung von Komplikationen. Die Einteilung des Schweregrades erfolgt nach der revidierten Atlanta-Klassifikation (RAC) oder nach der Determinanten-basierten Klassifikation (DBC). Diese beiden Klassifikationen dienen der Abbildung des Krankheitsverlaufs und sollten daher während des stationären Aufenthaltes wiederholt angewendet werden. Zur Prognoseabschätzung der Pankreatitis können weiterhin mehrere Score-Systeme herangezogen werden (siehe "Prognose").

In der aktuellen Leitlinie von 2021 wird keine Einteilung mehr in die drei "klassischen" Stadien akut ödematös, akut partiell nekrotisierend und akut nekrotisierend vorgenommen.

Die Patienten klagen über relativ plötzlich einsetzende, starke Ober- und Mittelbauchschmerzen, begleitet von Übelkeit und Erbrechen. In 90 % der Fälle strahlen die Schmerzen gürtelförmig in den Rücken aus.^[1] Weitere Symptome sind Erbrechen (80 %), Meteorismus, Fieber (60%) und Schockzeichen.

Die Patienten weisen in der körperlichen Untersuchung einen reduzierten Allgemeinzustand auf. Bei der Palpation des Abdomens fällt bei 60 % der Patienten eine prall-elastische Abwehrspannung auf (sogenannter „Gummibauch“). Bei biliärer Ursache erscheint der Patient ikterisch, die Skleren sind grünlich verfärbt. Die Darmgeräusche sind meist spärlich und weisen auf einen drohenden paralytischen Ileus hin.

Selten sieht man grünlich-bräunliche Hautverfärbungen an den Flanken ("Grey-Turner-Zeichen“), um den Nabel ("Cullen-Zeichen“) oder in der Leistenregion ("Fox-Zeichen"). Diese Ekchymosen deuten auf eine schwere, nekrotisierende Entzündung hin, die prognostisch sehr ungünstig verläuft.

Ein Anstieg der Pankreaslipase im Blutserum um mindestens das Dreifache des oberen Normwertes ist zusammen mit der typischen Klinik beweisend für die akute Pankreatitis. Die Spezifität der Bestimmung der α-Amylase ist für die Diagnosesicherung nicht ausreichend.

Bei biliärer Genese sind die entsprechenden Cholestase-Parameter erhöht (Gamma-GT, AP, direktes Bilirubin). Zudem sollten die Transaminasen ermittelt werden. Zur Ursachenforschung ist die Bestimmung der Triglyceride und des korrigierten Serumkalziums indiziert. Bei persistierenden oder erneut ansteigenden Werten von CRP und LDH muss an eine nekrotisierende Pankreatitis gedacht werden. Die absoluten Werte von Lipase und Amylase geben allerdings keinen Hinweis auf Schweregrad und Prognose der Erkrankung.

Zur Abschätzung der Prognose werden u.a. folgende Laborparameter genutzt:

• Leukozyten
• CRP
• LDH
• Hämatokrit
• Harnstoff

Die Abdomen-Sonographie gehört zur Basisdiagnostik. Gallenblasen- oder Gallengangssteine können sonographisch nachgewiesen werden und weisen auf eine biliäre Genese hin. Zeichen einer chronischen Entzündung (z.B. Verkalkungen, Pankreaspseudozysten) deuten eher auf eine alkoholische Pankreatitis. Der Nachweis einer ödematösen Schwellung ist in 60 % der Fälle möglich, allerdings erschwert der häufig begleitende Meteorismus oftmals die Beurteilung des Organs.

Durch die intrapankreatische Aktivierung der Verdauungsenzyme kommt es u.a. zu einer Exsudation von Flüssigkeit. Peripankreatische freie Flüssigkeit ist somit ein typisches sonografisches Zeichen einer akuten Pankreatitis.

Nekroseareale können oftmals durch eine Kontrastmittel-Sonographie nachgewiesen werden.

Die Endosonographie ist die sensitivste Methode zur Detektierung von Gallengangssteinen und Tumorstenosen oder eines Pankreas divisum. Sie gehört zum Standardvorgehen bei unklarer Ursache der akuten Pankreatitis. Außerdem wird die Endosonographie zum Ausschluss einer Choledocholithiasis oder einer Pankreasraumforderung nach einer idiopathischen Pankreatitis eingesetzt.

Endosonographie bei akuter Pankreatitis

Die Beurteilung des Gallengang- und Pankreasgangsystems bei einem unklaren (endo-)sonographischen Befund erfolgt mittels Magnetresonanztomographie (MRT) oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP). Diese Untersuchungsmethoden dienen zudem dem Ausschluss von soliden oder zystischen Raumforderungen.

Die kontrastmittelgestützte Computertomographie ist zur Diagnosestellung und bei bestehendem Verdacht auf Komplikationen nur dann indiziert, wenn die Abdomensonographie keine eindeutigen Befunde liefert. Eine frühzeitige Bildgebung zur Detektion von Nekrosearealen mittels CT hat keinen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert. Entsprechend sollte sie frühestens drei Tage nach Symptombeginn erfolgen.

Nekroseherde werden je nach Lokalisation und Größe sonographie- oder CT-gesteuert punktiert, um eine Infektion nachzuweisen und gegebenenfalls erregerspezifisch antibiotisch behandeln zu können.

Um die Diagnose einer akuten Pankreatitis zu stellen, sind zwei der drei folgenden Kriterien notwendig:

• Typische Klinik: akut beginnende, persistierende, oft gürtelförmige Oberbauchschmerzen
• Erhöhung der Pankreaslipase im Serum auf das Dreifache des oberen Normwertes
• Charakteristische Befunde in der Bildgebung

Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind alle potentiellen Ursachen für ein akutes Abdomen. Auch eine Lungenembolie oder ein Hinterwandinfarkt können epigastrische Schmerzen auslösen und dürfen nicht übersehen werden.

Die akute Pankreatitis kann unter intensivmedizinischen Bedingungen konservativ behandelt werden. Zu den wichtigsten Basismaßnahmen zählen:

Das Volumendefizit kann durch den retroperitonealen Flüssigkeitsverlust, Erbrechen und ein generalisiertes Kapillarleck enorm sein. Daher liegt ein besonderes Augenmerk auf der frühzeitigen, kontrollierten Volumen- und Elektrolytsubstitution. Es wird die Infusion von initial 200 bis 250 ml Ringer-Laktat-Lösung pro Stunde und ggf. ein initialer Flüssigkeitsbolus empfohlen. Die Volumentherapie wird unmittelbar nach der Diagnosestellung begonnen und in Abhängigkeit von der Flüssigkeitsbilanz, dem klinischen Zustand, den Laborwerten und den Daten des hämodynamischen Monitorings angepasst. Eine Magensonde kann zur Vermeidung einer Aspiration und eines drohenden paralytischen Ileus gelegt werden.

Eine Nulldiät ist bei leichteren Verläufen in der Regel nicht erforderlich und nur bei Übelkeit und Erbrechen zu erwägen. Bei milden Verläufen ist eine frühzeitige orale Ernährung anzustreben. Bei schwerem Krankheitsverlauf und bei Komplikationen wird parenteral ernährt. Auch dann sollte jedoch im Sinne der Infektionsprophylaxe so bald wie möglich auf eine enterale Nahrungszufuhr umgestellt werden. In jedem Fall gilt eine strikte Alkoholkarenz.

Zur Schmerzbekämpfung werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder beispielsweise Tramadol oder Procainhydrochlorid eingesetzt. Eine unkritische analgetische Therapie mit Morphinderivaten ist kontraindiziert, da sie einen Papillenspasmus erzeugen kann. Bei starken Schmerzen werden daher vorwiegend Buprenorphin und Pethidin eingesetzt, da Papillenspasmen bei diesen Opiaten geringer ausgeprägt sind. Auch eine Schmerztherapie mittels Periduralkatheter ist möglich.

Sind hohe Triglyzeridkonzentrationen im Blut von mehr als 1.000 mg/dl (Hypertriglyzeridämie) der Auslöser einer akuten Pankreatitis, kann eine schnelle Absenkung der Triglyzeride durch eine Plasmapherese die Prognose der Patienten verbessern. Dies ist zum Beispiel mithilfe einer Doppelfiltrations-Plasmapherese (DFPP) möglich. In seltenen Fällen kann bei Patienten mit wiederkehrenden Pankreatitiden eine dauerhafte Apheresebehandlung erforderlich werden. Dadurch kann auch die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs reduziert werden.

Die Antibiotikagabe sollte nur bei anzunehmenden oder nachgewiesenen Nekrosen bzw. bei bakteriellen Infektionen oder voraussichtlich schweren Verläufen erfolgen - nicht rein prophylaktisch. Zur antibiotischen Therapie können ein Carbapenem (z.B. Imipenem, Meropenem), ein Cephalosporin der dritten Generation (z.B. Ceftriaxon) oder ein Gyrasehemmer (z.B. Ciprofloxacin) in Kombination mit Metronidazol gegeben werden.

Zur Stressulkusprophylaxe und zur Blockierung der Magensäureproduktion sollte ein Protonenpumpenhemmer verabreicht werden.

Intensivmedizinsche Maßnahmen wie Beatmung, Korrektur des Säure-Basen-Haushaltes oder Dialyse bei akutem Nierenversagen können je nach Krankheitsverlauf indiziert sein.

Bei einem nekrotisierenden Verlauf ist eine interventionelle Therapie indiziert – insbesondere wenn sich der klinische Zustand verschlechtert, wie beispielsweise im Rahmen eines beginnenden Multiorganversagens und eines septischen Verlaufs bei infizierten Nekrosen. Zur Therapieplanung sollte zuvor eine Endosonographie durchgeführt werden. Die Intervention erfolgt entweder endoskopisch oder perkutan mit dem Ziel der Drainage, Spülung und/oder Resektion der Nekrosen.

Bei biliärer Genese mit begleitender Cholangitis oder nachgewiesener Choledocholithiasis ist eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) zur Beseitigung der Choledochus-Obstruktion mittels Sphinkterotomie angezeigt. Aktuell (2022) ist die Datenlage nicht aussagekräftig, ob der Zeitpunkt der ERCP entscheidend für den weiteren Verlauf ist. Insbesondere bei einer milden biliären Pankreatitis empfiehlt sich jedoch eine zeitnahe Durchführung. Bei biliärer Pankreatitis ohne Gallenwegsokklusion verbessert dieser Eingriff den Verlauf wahrscheinlich nicht.

Ist eine interventionelle Therapie nicht möglich oder erfolglos, wählt man in nächster Instanz eine minimalinvasive chirurgische Ausräumung infizierter Nekrosen (Nekrektomie) mit anschließender Peritoneallavage bzw. Bursalavage. Die offen chirurgische Therapie ist aufgrund des schlechten Outcomes nur noch selten eine Option. Eine primäre Laparotomie ist nur bei Notfällen (z.B. Organperforation, Blutung, Ischämie, intraabdominelles Kompartment) indiziert.

• akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlung
• Pankreaspseudozyste
• Nekrosebildung
• Venenthrombose
• Blutungen
• extrapankreatische Nekrosen
• intestinale Stenosen
• Abszessbildung
• Erhöhung des intraabdominellen Drucks bis hin zum Kompartmentsyndrom

• Exazerbation bestehender Erkrankungen
• SIRS
• bakterielle Infektion der Nekroseherde mit anschließender Sepsis
• Volumenmangelschock
• intestinale Blutungen bei Verbrauchskoagulopathie
• Akutes Nierenversagen
• Akutes Lungenversagen

Der Verlauf der akuten Pankreatitis ist kaum vorhersehbar. Der klinische Zustand korreliert meist nicht mit dem Ausmaß der Nekroseherde. Individuelle Faktoren wie höheres Alter und Komorbiditäten sowie die regelmäßige Erhebung von SIRS-Kriterien und prognostisch relevanten Laborwerten dienen zur Risikoabschätzung eines schweren Verlaufs.

Mit verschiedenen Score-Systemen kann die individuelle Prognose in Form eines Assessments besser beurteilt werden. Dazu zählen unter anderem:

• Ranson-Score
• Imrie-Score
• APACHE-2-Score
• Balthazar-Score
• BISAP-Score
• HASP-Score

Entscheidend ist die intensivmedizinische Überwachung der Patienten, um Organkomplikationen und ungünstige Verlaufsformen frühzeitig zu erkennen und diese entsprechend zu behandeln. Die Letalität ist abhängig vom Schweregrad der Entzündung, die häufigste Todesursache ist der septische Schock. Die Letalität steigt mit der Dauer des Organversagens und dem Ausfall weiterer Organsysteme stark an.

Nach einer durchgemachten akuten biliären Pankreatitis erfolgt zur Rezidivprophylaxe eine Cholezystektomie.

• Standard der Therapeutischen Apherese, Deutsche Gesellschaft für Nephrologie 2019
• AWMF: S3-Leitlinie Pankreatitis – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Stand September 2021

<references>