Vitiligo

Vitiligo ist eine relativ häufige Erkrankung mit einer weltweiten Prävalenz von ca. 0,5 bis 2 %. Sie kann in jedem Alter auftreten; für die nichtsegmentale Vitiligo beschreibt die aktuelle S2k-Leitlinie eine bimodale Altersverteilung mit Häufigkeitsgipfeln bei 10,3 und 34 Jahren.^[1] Es besteht keine Geschlechtsdisposition.^[1]

Die Vitiligo ist assoziiert mit einer Reihe von Autoimmunerkrankungen:

• Schilddrüsenerkrankungen (12,9 %): Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow
• Alopecia areata
• rheumatoide Arthritis
• perniziöse Anämie
• Morbus Addison
• systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• Psoriasis
• Diabetes mellitus Typ 1
• selten als Teil des autoimmunen polyendokrinen Syndroms

Die aktuelle S2k-Leitlinie empfiehlt folgende konsentierte Dreiteilung:^[1]

• Nichtsegmentale Vitiligo (NSV): Häufigste Form. Hierzu zählen die akrofaziale, generalisierte und universelle Vitiligo. Die gemischte Vitiligo mit gleichzeitiger segmentaler Komponente wird ebenfalls der NSV zugeordnet.
• Segmentale Vitiligo (SV): unisegmental, bisegmental oder plurisegmental
• Nicht klassifizierbare Formen: z.B. fokale, mukosale, follikuläre Vitiligo oder Vitiligo minor

Die genaue Ursache der Vitiligo ist derzeit (2026) unklar. Es wird von einer (auto-)immunvermittelten Entzündungsreaktion der Haut auf dem Boden einer genetischen Disposition ausgegangen. Ein progressiver, zunächst reversibler Funktionsverlust und letztlich eine Zerstörung der Melanozyten führen zu den weißen Maculae. Häufig werden emotionale Stresssituationen, Erkrankungen oder schwere Sonnenbrände von den Patienten mit der Erkrankung in Zusammenhang gebracht.

Bei der nichtsegmentalen Vitiligo sind in 15–20 % der Fälle weitere Familienmitglieder in der 1. Generation betroffen. Teilweise kann ein autosomal-dominanter oder autosomal-rezessiver Erbgang vermutet werden. Bei Verwandten ersten Grades eines Patienten besteht ein Risiko von 6–7 %, an Vitiligo zu erkranken. Bisher wurden bei nichtsegmentaler Vitiligo über 50 Suszeptibilitätsgene gefunden, z.B. HLA-A, IL2RA, CTLA4, CASP7 oder TYR.

Humorale und zellvermittelte Autoimmunphänomene spielen eine Rolle bei der Vitiligo. Ob es sich jedoch um eine ursächliche oder eine im Rahmen der Destruktion der Melanozyten sekundär ausgelöste Reaktion handelt, ist nicht geklärt. Es finden sich Autoantikörper gegen Tyrosinase, PMel17 und MC1R. Der Titer korreliert nicht mit dem Erkrankungsverlauf. Weiterhin wird eine T-Zell-vermittelte zytotoxische Reaktion gegen Melanozyten vermutet.

Weitere Mechanismen, die zur Entstehung einer Vitiligo beitragen können, sind:

• Oxidativer Stress: In Vitiligoherden kann eine erhöhte Anreicherung von Wasserstoffperoxid als Zeichen von oxidativem Stress gefunden werden. Ursächlich sind Störungen im Biopterin-Metabolismus. Wasserstoffperoxid bewirkt eine vermehrte Bildung melanozytotoxischer Metabolite.
• Neurogene Faktoren: Nach Nervenverletzungen kann es zu einer unilateral oder segmental verteilten Vitiligo kommen. Grundlage ist die enge Beziehung zwischen Melanozyten und intraepidermalen Nervenendigungen. In Vitiligoherden können Störungen in der Expression von Neuropeptiden wie Neuropeptid Y oder CGRP gefunden werden.
• Wachstumsfaktoren: Die Expression von melanozytären Wachstumsfaktoren (bFGF, MFG, POMC-Peptide) und des c-kit-Rezeptors ist in Vitiligoherden reduziert. In der Folge überwiegen Melanogenese-hemmende, proinflammatorische und proapoptotische Mediatoren wie TNF-α, Interferon-γ und IL-17.
• Melanozytorrhagie: Ein Verlust der Adhäsion zwischen Melanozyten und Keratinozyten (Cadherin-β-Catenin-Komplexe) sowie der Basalmembran (Integrine) erklärt das Köbner-Phänomen.

Die Vitiligo ist charakterisiert durch scharf begrenzte, weiße Flecken, die v.a. nach Sonnenexposition sowie bei Personen mit Hauttyp IV bis VI auftreten. Bei den Hauttypen II und III können sie durch Wood-Licht besser erkannt werden. Im Verlauf nehmen die Herde zahlenmäßig zu und breiten sich zu großen, landkartenartig konfigurierten Arealen aus. Finden sich in den depigmentierten Herden noch Areale mit partiell vorhandenem Pigment, spricht man von einer trichromen oder multichromen Vitiligo. Weiterhin kann es am Rand der Herde infolge des entzündlichen Infiltrats zu Erythemen kommen (inflammatorische Vitiligo). Die Maculae verursachen außer gelegentlich vorkommendem Juckreiz keine Symptome. Das fehlende Melanin prädisponiert für frühzeitig auftretenden Sonnenbrand. Auch die Haarfollikel können beteiligt sein, sodass gelegentlich die Haare in den Herden weiß verfärbt sind; am Kapillitium spricht man auch von Poliosis circumscripta. Durch periläsionale Depigmentierung eines melanozytären Nävus entsteht ein Halonävus.

Prädilektionsstellen für die Vitiligo sind initial die periorifiziellen Bereiche und der Nacken. Häufig betroffen sind weiterhin Achseln, distale ventrale Anteile der Unterarme, Handrücken, Leisten, Kniekehlen und Fußrücken, wobei grundsätzlich jede Körperstelle beteiligt sein kann. Prädisponiert sind Bereiche mit chronischer mechanischer Belastung oder Irritation (z.B. im Bereich des Gürtels oder der BH-Träger). Der Befall der Schleimhäute (Lippen, Labia minora, Vagina, Glans penis) fällt v.a. beim Hauttyp V-VI auf. Selten ist die Beteiligung der Melanozyten in der Retina und in der Stria vascularis mit milder Uveitis und sensorineuraler Hypakusis. Ein generalisierter Befall bis hin zur universellen Depigmentierung wird auch als Vitiligo vulgaris bezeichnet.

Segmentale Formen bleiben meist konstant bestehen. Spontane Repigmentierungen sind möglich, völlige Spontanrückbildungen jedoch selten. Häufig verläuft die Erkrankung progressiv und befällt große Teile der Haut.

Starke Sonnenbestrahlung, Verletzungen und Stress wirken sich negativ auf den Verlauf aus. Die weißen Hautstellen sind besonders lichtempfindlich, sodass bei den regelmäßigen Kontrollen auf aktinische Schäden geachtet werden muss. Aktuelle Studien zeigen kein erhöhtes Risiko für Hauttumoren bei Vitiligo-Patienten, teilweise wird sogar ein vermindertes Risiko beobachtet.

Die Vitiligo wird primär klinisch diagnostiziert. Ein initiales Screening auf psychosoziale Belastungen wird empfohlen. Die TSH-Bestimmung als Screeningtest einer assoziierten Schilddrüsenerkrankung sollte bei klinischem Verdacht erfolgen, eine routinemäßige jährliche Bestimmung wird nicht mehr generell empfohlen. Bei auffälligem TSH erfolgt die Messung von Anti-TPO- und Anti-TG-Antikörpern.^[1]

Eine Biopsie ist i.d.R. nicht erforderlich, kann jedoch in Einzelfällen zur Differenzialdiagnostik angezeigt sein. Wird sie dennoch durchgeführt, sollte sie im Randbereich eines möglichst jungen Herdes entnommen werden.

Bei der regelmäßigen Verlaufskontrolle lässt sich der Ausbreitungsgrad z.B. mittels folgender Methoden dokumentieren:

• Befall der Körperoberfläche (BSA) in Prozent anhand der Neuner-Regel
• VETF-Score (Vitiligo European Task Force Assessment): Messung der befallenen BSA anhand Neunerregel, Einschätzung der Depigmentierung von Haaren in den Arealen und der Ausbreitung der Flecken mittels Wood-Licht.
• Vitiligo Area Scoring Index (VASI)
• Vitiligo Extent Score (VES)^[2]

Ein internationaler Konsens von 2026 unterscheidet anhand der betroffenen Körperoberfläche zunächst eine leichte (< 3 %), mittelschwere (3 bis < 10 %) und schwere Vitiligo (≥ 10 %). Bei mittelschwerer Vitiligo können zusätzliche klinische und psychosoziale Kriterien, beispielsweise Krankheitsaktivität, Befall besonders sichtbarer oder belastender Körperregionen und erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität, zur Einstufung als schwer führen. Eine rasch progrediente Vitiligo wird unabhängig von der betroffenen Körperoberfläche als schwer eingestuft.^[3]

In der anfänglichen entzündlichen Phase der Vitiligo finden sich perivaskulär in der oberen Dermis lymphozytäre Infiltrate. Der epidermale Melaningehalt ist nur gering vermindert. Im Verlauf verringert sich das Infiltrat und der Melaningehalt nimmt ab. Der verminderte Melaningehalt zeigt sich in der Masson-Fontana-Färbung als verminderte Pigmentierung. Immunhistochemisch fehlen in den Melanozyten die Nachweise von Tyrosinase und MART1. Im Spätstadium liegt kein Infiltrat mehr vor und es zeigen sich Zeichen der Melanozytendegeneration (Vakuolisierung, dilatiertes endoplasmatisches Retikulum, Aggregation von Melanosomen, Ablösungen von der Basalmembran).

Folgende Erkrankungen und Ursachen kommen als Differenzialdiagnosen in Betracht:

• Progressive makulöse Hypomelanose
• Hypomelanosis guttata idiopathica
• postinflammatorische Hypopigmentierungen (Leukoderme) bei entzündlichen Dermatosen (z.B. SCLE, Syphilis II, Lepra, Pityriasis versicolor alba, zirkumskripter Sklerodermie, Lichen sclerosus et atrophicus)
• chemisch bedingte Leukoderme, z.B. durch chronische Exposition gegenüber para-tertiär-Butylphenol (p-tert-Butylphenol)
• Verbrennungen
• Leukoderme bei Einnahme von Checkpoint-Inhibitoren (z.B. Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab)
• Hypomelanosis Ito
• Naevus anaemicus
• Naevus depigmentosus
• Piebaldismus
• Klein-Waardenburg-Syndrom
• Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom: Fieber, starke Kopfschmerzen mit Meningismus, Photophobie, Tinnitus und Uveitis. Im Verlauf Vitiligo-ähnliche Depigmentierungen und multifokale Alopecia areata.
• Alezzandrini-Syndrom: einseitige Retinadegeneration, ipsilaterale Vitiligo im Gesicht mit Poliosis und Hörminderung

Für die Vitiligo stehen verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Bei den meisten Therapieansätzen ist die Evidenzlage jedoch gering. Aus kosmetischen Gründen und wegen möglicher psychischer Beeinträchtigungen der Lebensqualität sollte in den meisten Fällen eine Behandlung versucht werden.

Zu den konservativen Therapiemöglichkeiten gehören:

• Supportive Maßnahmen: Medizinische Kosmetika (Camouflage) zur Abdeckung von Vitiligoherden, UV-Schutz, Selbsthilfegruppen
• Topische Glukokortikoide (z.B. Mometasonfuroat): Mittel der 1. Wahl bei limitierter Vitiligo (< 3 % der Körperoberfläche) und extrafazialem Befall. Einmal tägliche Gabe für 3 Monate oder einmal täglich für je 15 Tage, gefolgt von 14-tägigen Pausen für 6 Monate.
• Topische Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus): ähnlich wirksame Alternative zu topischen hochpotenten Glukokortikoiden, insbesondere in Hautarealen, in denen eine Atrophie gefürchtet wird (z.B. Gesicht). Anwendung zweimal täglich für 6-12 Monate.^[4] Auch für die Erhaltungstherapie geeignet (zweimal wöchentliche Anwendung). Off-Label-Use.
• Phototherapie:
  • Schmalband-UVB-Licht (NB-UVB): zwei- bis dreimalige Anwendung pro Woche für 3-24 Monate. Gute Evidenz bei NSV. Indiziert bei generalisierter Vitiligo, wenn topische Therapie aufgrund der Ausdehnung nicht mehr ausreicht sowie bei aktiver, progredienter Vitiligo. Kann mit topischen Glukokortikoiden oder Calcineurininhibitoren kombiniert werden.
  • Psoralen plus UVA (PUVA): wird nur noch selten eingesetzt.
  • Gezielte Phototherapie mittels 308-nm-Excimerlaser bzw. 308-nm-Excimer-Lampenbestrahlung. Kommt v.a. bei SV und NSV mit limitierter Ausdehnung zur Anwendung.
• Systemische Glukokortikoide: orale Minipulstherapie von Dexamethason bei akuter, rasch progredienter Vitiligo. Empfohlen werden 2,5 mg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche für 3-6 Monate.
• Januskinase-(JAK-)Inhibitoren: Ruxolitinib-Creme ist in der EU zur Behandlung der Vitiligo bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren zugelassen. Upadacitinib ist zur systemischen Therapie bei Erwachsenen zugelassen. Weitere JAK-Inhibitoren wie Tofacitinib und Ritlecitinib werden untersucht.^[1]
• Depigmentierungstherapie: Bleichung der Resthaut z.B. mit 20%igem Monobenzon, gütegeschaltetem Rubinlaser oder Kryotherapie. Nur nach Ausschöpfung aller therapeutischen Maßnahmen in extrem seltenen Fällen.

Bei Patienten mit therapieresistenter und stabiler Vitiligo kommen chirurgische Maßnahmen in Frage, insbesondere bei segmentalen und fokalen Formen. Als Stabilität wird ein Zeitraum von 12 Monaten definiert, wobei folgende Kriterien erfüllt sein müssen:^[1]

• keine neuen Vitiligoherde
• größenkonstante bestehende Vitiligoherde
• kein Köbner-Phänomen
• spontane Repigmentierung
• positiver Minigraft-Test (versuchsweise Vollhauttransplantation mittels Stanzbiopsie)

Mögliche Verfahren sind:

• Gewebetransplantation mittels Vollhaut- oder Spalthauttransplantation oder Saugblasentechnik: kommt v.a. bei kleinen Arealen in Frage.
• Zelltransplantation von autologen kultivierten oder nicht kultivierten epidermalen Melanozyten: auch bei größeren Arealen möglich, jedoch technisch anspruchsvoll und zeitaufwendig.

Spezifische Nebenwirkungen sind:

• Farbdiskrepanzen zwischen repigmentiertem Vitiligoareal und umgebender Haut
• Köbnerisierung
• Narbenbildung im Spenderareal
• kopfsteinpflasterartige Oberflächenstruktur im transplantierten Bereich
• Milien
• hypertrophe Transplantatränder

Eine hohe Rate an Repigmentierung kann bei ca. 66–85 % der Fälle nach Zelltransplantation nicht kultivierter Zellen, bei 22–72 % nach Zelltransplantation kultivierter Zellen und bei 78–91 % nach Spalthauttransplantation erreicht werden. In den meisten Fällen bleibt die Repigmentierung stabil.

Weitere, noch experimentelle Therapieansätze sind:

• Afamelanotid: synthetisches Analogon von α-MSH

• AWMF-S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Vitiligo, Version 2.0, Stand 2026