Psoriasis

Die Psoriasis ist mit einer geschätzten Prävalenz von 2-2,5% der deutschen Bevölkerung und etwa 125 Mio. Patienten weltweit eine der häufigsten Hauterkrankungen.^[1] Die Psoriasis kann grundsätzlich in jedem Lebensabschnitt auftreten, jedoch gibt es deutliche Alterspräferenzen. Der verbreitetere Typ 1 (Frühtyp) tritt überwiegend im 2. bis 3. Lebensjahrzehnt auf. Seltener ist der im 5. Lebensjahrzehnt auftretende Typ 2. Die Prävalenz bei unter 20-Jährigen beträgt nur 0,8 %.^[2] Die Prävalenz der Psoriasis ist bei HIV-Patienten deutlich höher als in der Gesamtbevölkerung. Eine HIV-assoziierte Psoriasis sollte daher ausgeschlossen werden.

Eine Psoriasisarthritis befällt beide Geschlechter gleich häufig, wobei eine psoriatische Spondylitis zwei- bis dreimal häufiger bei Männern auftritt. Bei HLA-B27-positiven Patienten mit Psoriasis besteht ebenfalls eine erhöhte Disposition, eine Spondylarthritis zu entwickeln. HLA-B27 eignet sich allerdings nicht als Suchtest für den Übergang in eine Psoriasisarthritis (PsA), da bei einer PsA nur 25% der HLA-B27-Tests positiv ausfallen, bei einer ankylosierenden Spondylitis hingegen 90%.^[3]

Der Grund für die Entstehung der Psoriasis ist nicht vollständig geklärt. Die Krankheit tritt meist familiär gehäuft auf. Sie wird polygen bzw. multifaktoriell vererbt. Pathophysiologisch nimmt man an, dass eine Dysregulation von Immunzellen eine zentrale Rolle spielt.

Klinische Studien konnten zeigen, dass es bei Psoriasis-Patienten zu einer vermehrten Stimulation von T-Helferzellen durch dendritische Zellen kommt. Die T-Helferzellen (Th17 und Th1) produzieren Zytokine wie IL-17, IL-22, TNF-α und IFN-γ.^[4] Diese Entzündungsreaktion ist wahrscheinlich dafür verantwortlich, dass der Zellzyklus der Keratinozyten stark verkürzt ist. Die Keratinozyten, die normalerweise ca. 28 Tage zur Reifung und Wanderung von der Basalschicht in die Hornschicht der Haut benötigen, tun dies bei der Psoriasis in nur ca. 3 bis 5 Tagen.^[5] Die Produktion der epidermalen Zellen kann sogar bis aufs 30-fache erhöht sein. Es kommt also zu einer rasanten Neubildung der Epidermis. Bei histologischer Betrachtung zeigen sich eine Parakeratose, Akanthose, Hyperkeratose und Papillomatose.

Neuere Forschungen (2016) weisen darauf hin, dass nicht die Keratinozyten selbst, sondern Melanozyten-Proteine der eigentliche Auslöser der Autoimmunreaktion sein könnten. Demnach reagieren die T-Zellen auf das Protein ADAMTSL5, das von Melanozyten mit dem Oberflächenantigen HLA-C*06:02 gebildet wird. ADAMTSL5 wird - möglicherweise als Folge einer früheren Infektion - als fremd erkannt und setzt die typische Entzündungskaskade der Psoriasis in Gang.^[6]

Es wurden zahlreiche Triggerfaktoren identifiziert, die zum einen die Erkrankung selbst oder zum anderen einen Psoriasis-Schub auslösen können.^[7] Dazu zählen u.a.:

• physikalische, chemische und entzündliche Hautreizungen: z.B. Verletzungen, Reibung, Sonnenbrand, Kratzen, Druck, etc.
• Infektionen z.B. durch Streptokokken und Staphylokokken
• hormonelle Veränderungen: Menstruation, Wechseljahre, Schwangerschaft, Schilddrüsenerkrankungen, etc.
• bestimmte Arzneimittel (Betablocker, ACE-Hemmer, Antibiotika, NSAIDs, Chloroquin, Debrisoquin, Lithium, Mepacrin, Oxprenolol, Pindolol, Practolol, Amiodaron uvm.)
• Alkoholabusus
• Stress
• Immunschwäche, z.B. AIDS

Die Psoriasis macht sich durch scharf begrenzte, erythematöse Herde bemerkbar, die mit weißen bis silberfarbenen Schuppen überzogen sind. Meist sind ein oder mehrere abgegrenzte Hautareale betroffen.^[7] Prädilektionsstellen sind v.a. die Streckseiten der Extremitäten (Ellenbogen, Knie), das Kreuzbein und der behaarte Kopf (Psoriasis capitis) sowie Handflächen und Fußsohlen (Psoriasis palmoplantaris).

Des Weiteren treten im Rahmen einer Psoriasis häufig Nagelveränderungen auf. Dazu gehören:

• Tüpfelnägel: Stecknadelkopfgroße, napfförmige Einziehungen
• Ölflecken: Umschriebene, gelbliche Verfärbungen als Folge des Durchschimmerns der Nagelbettveränderungen
• Splitterblutungen: Feine, bräunliche Streifen innerhalb der Nagelmatrix
• evtl. Krümelnagel: Hier ist die Nagelplatte völlig zerstört.

Die Erkrankung geht meist mit einem Juckreiz (Pruritus) einher. Die Patienten kratzen sich, was dazu führt, dass die Schuppen noch deutlicher hervortreten. Die lamelläre Schuppung erinnert an Kerzenwachs, daher auch Kerzenfleckphänomen genannt. Durch das Wegfallen der äußeren Hautschicht liegt nur noch eine dünne Schicht der Epidermis frei, das so genannte "letzte Häutchen". Wird dieses letzte Häutchen ebenfalls abgekratzt, so kommt es zu einer punktförmigen Blutung, die als Auspitzphänomen ("blutiger Tau") bezeichnet wird.

Wie andere entzündliche Hautkrankheiten kann sich die Psoriasis negativ auf die Psyche der betroffenen Patienten auswirken. Gesellschaftliche Ausgrenzung durch eigene Scham und unaufgeklärte Mitmenschen können beispielsweise einen sozialen Rückzug oder Benachteiligungen im Berufsleben auslösen.^[8] Die WHO hat in ihrem "Globalen Bericht zur Schuppenflechte" (2016) die Psoriasis als eine zur Behinderung führende Erkrankung definiert, was die starke Belastung der Lebensqualität der Patienten zum Ausdruck bringen soll.^[1]

Nach dem Krankheitsbeginn werden zwei Typen unterschieden:

• Typ I: früher Krankheitsbeginn (vor dem 40. Lebensjahr), familiär gehäuftes Auftreten (Assoziation mit den Human Leukocyte Antigenen HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B57 und HLA-DR7). Der Verlauf ist meist schwerer, und die Rezidivrate ist hoch.
• Typ II: später Krankheitsbeginn (nach dem 40. Lebensjahr). Die Verlaufsform ist meist milder.

Nach dem klinischen Bild werden folgende Formen unterschieden:

• Psoriasis vulgaris: Auch als "Plaque-Psoriasis" bezeichnet. Erhabene, scharf begrenzte, unregelmäßige, rötliche Plaques mit silbriger Schuppung. Prädilektionsstellen: Extremitätenstreckseiten. Die Herde können unterschiedliche Größen und Formen annehmen. Dazu gehören:
  • Psoriasis punctata (punktförmig)
  • Psoriasis guttata (tropfenförmig)
  • Psoriasis nummularis (münzen-groß)
  • Psoriasis anularis (ringförmig)
  • Psoriasis gyrata (girlandenartig)
  • Psoriasis geographica (landkarten-ähnlich)
  • Psoriasis inversa (atypische Lokalisation)
• Psoriasis pustulosa
  • Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch)
  • Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Typ Barber)
• Psoriasis arthropathica
• Psoriasis erythrodermica

Das klinische Bild und der Nachweis der typischen Psoriasis-Zeichen sind wegweisend. Im Zweifelsfall kann eine Hautbiopsie zur Klärung der Diagnose beitragen.

Bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis sollte zusätzlich eine strukturierte Erfassung des individuellen Komorbiditätsrisikos erfolgen, insbesondere hinsichtlich metabolischer, kardiovaskulärer und psychischer Erkrankungen. Bei auffälligen Befunden ist eine entsprechende interdisziplinäre Abklärung und Mitbehandlung anzubahnen.^[9]

Histologisch sieht man eine Verdickung der Epidermis, die keulenförmig mit der Dermis verzahnt ist. Das Stratum granulosum fehlt oder ist deutlich verschmälert. Die Keratinozyten bleiben unreif und behalten ihren Zellkern auch in den obersten Schichten der Epidermis. Die Epithelschicht ist durch Entzündungszellen infiltriert, wobei CD8+- und CD4+-Zellen dominieren.

Die Krankheitslast der psoriatischen Hautveränderungen wird mit Hilfe des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) erfasst. Dieser wird zum einen anhand des prozentualen Anteils der betroffenen Körperoberfläche (Body Surface Area, BSA) und zum anderen durch die Symptomstärke (Erythem, Schuppung, Dicke der Plaques) bestimmt.^[10]

Mögliche Differentialdiagnosen der Psoriasis sind u.a.:

• Allergisches Kontaktekzem
• Nummuläres Ekzem
• Seborrhoisches Ekzem
• Pityriasis rosea
• Pityriasis rubra
• Mykosen (Tinea corporis)
• Kutanes T-Zell-Lymphom
• Arzneimittelallergie
• Syphilis
• HIV

Die Psoriasis ist mit einer Reihe systemischer Begleiterkrankungen assoziiert. Besonders häufig tritt eine Psoriasisarthritis auf; außerdem finden sich gehäuft Komponenten des metabolischen Syndroms wie Adipositas, Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämie. Auch kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz, kommen häufiger vor. Weitere relevante Assoziationen bestehen zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowie zu Depressionen und anderen psychischen Erkrankungen.^[11][12]

Die Psoriasis wird abhängig von der Form und vom Schweregrad der Erkrankung therapiert. Für Kinder und Jugendliche sind die altersspezifischen Empfehlungen der eigenständigen S2k-Leitlinie „Therapie der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen“ zu berücksichtigen.^[13] Der Schweregrad wird durch die Krankheitslast (PASI) und die Einschränkung der Lebensqualität - gespiegelt durch den Dermatology Life Quality Index (DLQI) - bestimmt.

Patienten, die an einer leichten Form der Psoriasis erkrankt sind, werden mittels topischer Therapien behandelt. Zur lokalen Behandlung gehören u.a. Dithranol (Cignolin), Tazaroten, Glukokortikoide, Teer und Vitamin-D3-Derivate (Calcipotriol, Tacalcitol). Ferner werden Salben mit hohem Harnstoff-Gehalt und Salicylsäure zur Entfernung der Schuppen eingesetzt.

Das Auftragen von juckreizunterdrückenden Gelen sollte vermieden werden, da diese in der Regel die Haut weiter austrocknen.

Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis kommen Phototherapien, z.B. die selektive Ultraviolettphototherapie (SUP) oder die Balneophototherapie sowie Photochemotherapien (PUVA) zum Einsatz.

Des Weiteren erfolgt eine systemische antipsoriatische Therapie. Sie umfasst u.a. folgende Substanzen, die als Monotherapie sowie in Kombinationstherapien eingesetzt werden:

• Retinoide (Vitamin-A-Abkömmlinge, z.B. Acitretin)
• Methotrexat
• Ciclosporin A
• Glukokortikoide
• Fumarsäureester
• Biologika
  • Monoklonale Antikörper (Adalimumab, Infliximab, Secukinumab, Guselkumab, Ustekinumab, Risankizumab, Tildrakizumab)
  • Fusionsproteine (z.B. Etanercept)
• Apremilast

Zur Therapie von psoriatischen Arthropathien sind NSAIDs, Methotrexat (höher dosiert als bei der rheumatoiden Arthritis), Retinoide, Ciclosporin A und physikalische Therapie geeignet.

Die Psoriasis verläuft typischerweise chronisch-rezidivierend mit wechselnder Aktivität und möglichen längeren Remissionen. Der Verlauf ist individuell sehr unterschiedlich und wird unter anderem durch den Krankheitsbeginn, das klinische Schwerebild, das Vorliegen einer Psoriasisarthritis sowie durch weitere systemische Begleiterkrankungen beeinflusst. Schwere Verläufe und zusätzliche Komorbiditäten sind mit einer deutlich höheren Krankheitslast und einer schlechteren Lebensqualität verbunden.^[11][14]

• Psoriasis-Netz [1]
• Psoriasis Bund [2]
• National Psoriasis Foundation [3]
• DermIS [4]
• Altmeyers Enzyklopädie [5]