Spontane Koronardissektion

Die Ursachen der spontanen Koronardissektion sind gut erforscht. So ist der erhöhte Druck im Körper und auch in den Gefäßen während der perinatalen Phase eine der häufigsten Ursachen einer spontanen Koronardissektion. Eine weitere nachgewiesene Ursache ist übermäßiger Drogenkonsum. Insbesondere Drogen wie Kokain sind prädestinierend für Koronardissektionen. Daneben können alle Ursachen, die eine Koronare Herzkrankheit (KHK) oder einen akuten Myokardinfarkt bedingen ursächlich für spontane Dissektionen der Koronarien sein. Hierzu zählen Hypercholesterinämie, Atherosklerose, arterielle Hypertonie sowie strukturelle und inflammatorische Gefäßwandveränderungen.

Im Rahmen der Atherosklerose kommt es vor allem durch einreißende, oder sich ablösende Plaques, die beim Prozess des Ablösens die Gefäßwand schädigen, zu einem Einriss der Gefäßwand. Durch die fragilität der koronaren Gefäßwände kann sich dieser Einriss schnell vergrößern.

Insgesamt sind die spontanen Koronardissektionen selten anzutreffen. Obgleich ihre Prävalenz gerade bei jungen Patienten oft unterschätzt wird. Im Geschlechterverhältnis sind die Frauen häufiger betroffen als die Männer. Anders als die koronare Herzkrankheit sind die Patienten der spontanen Koronardissektion meist jünger. Der Altersdurchschnitt liegt zwischen 25 und 35 Jahren. Oft falsch diagnostiziert, werden die meisten Koronardissektionen erst in der Obduktion detektiert. Trotz allem machen sei einen Hauptteil des plötzlichen Herztods bei jungen Menschen aus. Auch der plötzliche Herztod des Sportlers ist oft durch eine spontane Koronardissektion bedingt, wie Studien belegen.

Die Klinik der spontanen Koronardissektion ähnelt der Klinik der akuten Angina pectoris oder des akuten Myokardinfarktes.

Patienten klagen über stechende Schmerzen im Brustbereich und Ausstrahlung in Arm, Rücken, Oberbauch und Unterkiefer. Viele Patienten verspüren auch lediglich starke Oberbauchschmerzen verbunden mit Übelkeit und Erbrechen im Sinne eines akuten Abdomens. Dyspnoe im Sinne von Belastungs- und Ruhedyspnoe sind weitere Symptome. Je ausgeprägter die Koronardissektion und je gravierender die hämodynamischen Störungen, umso lebensbedrohlicher werden die Beschwerden beschrieben. Auch die Todesangst des akuten Herzinfarktes ist anzutreffen.

Die spontane Koronardissektion kann alle Abschnitte der Koronarien betreffen. Prädilektionsstellen sind vor allem die Gefäßabgänge wie der Abgang der RIVA, der RCX und der RCA. Aber auch Gefäßgabelungen sind bevorzugte Dissektions- bzw- Schwachstellen.

Der Goldstandart zur Diagnose der spontanen Koronardissektion ist das Kardio-MRT. Wenngleich die koronarangiographie zum Ausschluss einer KHK bzw. eines akuten Koronarverschlusses ebenso notwendig ist.Hinzu kommen wie bei jedem Krankheitsbild die Anamnese und die klinische Untersuchung.

Laborchemisch zeigen vor allem die Herzenzyme eine Auslenkung. Diese beruht weniger auf der eigentlichen Koronardissektion als vielmehr auf den konsekutiven Erscheinungen. Der Anstieg des sensiblen Troponin T ist ein Hinweis auf eine durch die Koronardissektion verursachte Minderdurchblutung des Myokards. CRP und Leukozytose sind als unspezifische Marker Hinweis auf eine Gewebeschädigung.

Echokardiographisch können Infarktareale, Dys- und Akinesien, ein Perikarderguss oder Klappenschäden differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

Die Therapie ähnelt der des akuten Myokardinfarktes und besteht aus der Triple-Therapie mit ASS, Clopidogrel und Marcumar für 6 Monate. Je nach Schweregrad der Dissektion kann auch eine Operation mit Bypass-Versorgung notwendig werden. Coronarangiographisch ist eine Versorgung mit einem Stent möglich. An Gefäßabgängen oder bei langstreckigen Dissektionen ist dieses Verfahren jedoch nur eingeschränkt möglich.

Die Risiken der spontanen Koronardissektion liegen vor allem in der resultierenden hämodynamischen Instabilität, der Möglichkeit eines Begleitmyokardinfarktes und dem plötzlichen Herztod.

Wenn es rechtzeitig entdeckt wird, sind die Überlebenschancen groß. Oft wird es aber falsch diagnostiziert oder nicht entdeckt. Die Prognose des plötzlichen Herztodes ist gleich Null. Alle weiteren Prognosen hängen von der richtigen Diagnose und der raschen Versorgung in einem Herzzentrum ab.

Differentialdiagnostisch muss an folgende Erkrankungen gedacht werden:

• akuter Myokardinfarkt
• Lungenembolie
• Rippenfraktur
• Myokarditis
• Herzklappenabriss
• Angina pectoris
• Koronare Herzkrankheit
• Akutes Koronarsyndrom
• akute oder chronische Herzinsuffizienz
• Wirbelkörperfraktur
• Ulcus ventriculi
• akute Pankreatitis