Pulmonale Hypertonie

Die frühere Einteilung der pulmonalen Hypertonie nach der im Jahr 2003 auf dem "3rd World Symposium on PAH" beschlossenen Venedig-Klassifikation wurde mittlerweile im Jahr 2013 von der Nizza-Klassifikation abgelöst, die auch als "WHO-Klassifikation" der PH bekannt ist. Sie teilt die pulmonale Hypertonie nach ihrer Ätiologie in 5 Gruppen ein:

1. Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)
2. Pulmonale Hypertonie bei Erkrankungen des linken Herzens
3. Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie
4. Pulmonale Hypertonie aufgrund chronischer Thrombembolien (CTEPH)
5. Pulmonale Hypertonie mit unklaren multifaktoriellen Mechanismen

Als Gruppe 1 werden zusätzlich die pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) und die pulmonale kapilläre Hämangiomatose (PCH) abgegrenzt.

• Eine latente pulmonale Hypertonie liegt vor, wenn der mittlere arterielle Blutdruck in der Pulmonalarterie (mPAP, siehe Pulmonalarteriendruck) in Ruhe zwischen 21 und 24 mmHg liegt.
• Bei einer manifesten pulmonalen Hypertonie liegt der mPAP höher als 25 mmHg.

Seit dem 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension ist die Diagnose "pulmonale Hypertonie" bereits ab einem mPAP von 20 mmHg zusammen mit einem pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR) von mehr als 3 WU zu stellen. Die medikamentöse Therapie erfolgt aber leitliniengerecht erst ab einem mPAP von 25 mmHg.

Die pulmonale Hypertonie kann vereinfacht auch in eine primäre und sekundäre Form unterteilt werden.

• Primäre Hypertonie: Die auch als idiopathische pulmonale Hypertonie bezeichnete primäre pulmonale Hypertonie gehört mit einer Inzidenz von etwa 1:1.000.000 zu den sehr selten auftretenden Erkrankungen. Die genaue Ursache ist nicht bekannt, allerdings wird bei den Betroffenen eine vermehrte Ausschüttung von Vasokonstriktoren wie Thromboxan und Endothelin sowie eine verminderte Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin, welche ihrerseits vasodilatierend wirken, beobachtet. Als weitere Faktoren werden ein erhöhter Serotonin-Spiegel sowie ein erhöhtes Vorkommen von Zytokinen angenommen. Humangenetisch ließ sich bei Patienten auch eine Mutation des Bone-morphic-proteine-Rezeptors 2 sowie der Activin-receptor-like-Kinase 1 finden. Eine Polymorphie des Serotonin-Transporter-Promotors wird ebenfalls als mögliche Ursache diskutiert. Die Endothelzellen betroffener Patienten wiesen ebenfalls somatische genetische Veränderungen auf.
• Sekundäre Hypertonie: Bei der sekundären pulmonalen Hypertonie tritt die pulmonale Hypertonie als Folge einer anderen Grunderkrankung auf. Ziel bei der Therapie ist hier zunächst die Behandlung der Grunderkrankung, um die Lunge in der Folge zu schützen und dadurch den pulmonalen Hochdruck in den Griff zu bekommen. Die Ursachen für eine sekundäre pulmonale Hypertonie sind vielfältig. Zu ihnen gehören u.a. chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD), Lungenfibrose, Sarkoidose, portale Hypertension (portopulmonale Hypertension), Langerhanszell-Histiozytose und AIDS, beziehungsweise eine Infektion mit dem HI-Virus. Darüber hinaus kommen auch angeborene Herzfehler, Sichelzellanämie, Morbus Gaucher, Erkrankungen der Schilddrüse, Schlafapnoe-Syndrom, chronische Thromboembolien, Kollagenosen oder Medikamente (Appetitzügler, Amphetamine) in Frage.

• Präkapilläre pulmonale Hypertonie: Mögliche Synonyme für die präkapilläre Form sind pulmonal-arterielle Hypertonie, pulmonal-arterielle Hypertension oder kurz PAH. Hierunter versteht man eine Druckerhöhung des Lungendrucks primär in der Lungenarterie, d.h. zwischen dem rechten Herzen und der Lunge.
• Postkapilläre pulmonale Hypertonie: Der postkapillären pulmonalen Hypertonie liegt meistens eine linksseitige Herzerkrankung zu Grunde, aufgrund derer sich das Blut vom linken Herzen zurück in die Lunge staut. Jene lässt sich von der präkapillären Form über die Messung des sogenannten Wedge-Drucks, d.h. des Drucks in der Lungenvene, unterscheiden: Ab einem Druck von > 15 mmHG spricht man von einem erhöhten Wedge-Druck und damit von einer postkapillären pulmonalen Hypertonie.

Bei der pathophysiologischen Betrachtung der pulmonalen Hypertonie kann man die pulmonale Hypertonie in ein akutes und ein chronisches Stadium einteilen.

Hierbei handelt es sich um eine Engstellung der Pulmonalgefäße, welche zunächst nur vorübergehend ist, zum Beispiel bei Belastung oder bei Kontakt mit bestimmten Stoffen. Durch die nachfolgende Kontraktion der Gefäßmuskulatur wird der Radius der Gefäße verkleinert und der Blutdruck steigt an.

Bei der chronischen pulmonalen Hypertonie liegt weniger eine gesteuerte Verengung der Lungengefäße als ein Umbau der Lungengefäße zugrunde. Hier nimmt die Gefäßmuskulatur an sich an Umfang zu und baut sich langsam zu Bindegewebe um. Daraus folgt eine geringere Flexibilität der Lungengefäße. Dieser Status ist nicht mehr reversibel und kann nicht mehr ohne weiteres mit Dilatatoren behandelt werden.

Darüber hinaus tritt eine Sklerose der Lungengefäße auf, was den Zustand weiter verschlechtert. Die optimale Belüftung der Lunge und eine Anpassung an Belastungen ist nicht mehr gegeben, so dass sich die Sauerstoffaufnahme zunehmend verringert. Als Folge des erhöhten pulmonal-arteriellen Widerstandes verringert sich ebenfalls die Herzauswurfleistung kontinuierlich.

Von pulmonaler Hypertonie betroffene Patienten weisen eine stark eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit auf. Zu den typischen Symptomen zählen:

• Dyspnoe (v.a. Belastungsdyspnoe bei 60-100% aller Patienten, ggf. Bendopnoe)
• Husten
• Kreislaufstörungen bis hin zur Synkope (40%)
• Angina pectoris (40%)
• Reduzierter Allgemeinzustand (> 50%)
• Müdigkeit
• Ödeme (peripher)
• Zyanose/Clubbing (20%)
• Raynaud-Syndrom

Mit der pulmonalen Hypertonie geht meist eine Klappeninsuffizienz der Valva tricuspidalis einher.

Erste klinische Symptome zeigen sich bei einem Pulmonalarteriendruck von etwa 30 bis 40 mmHg, welche unter Belastung ausgeprägter auftreten. Ab 50 mmHg bis 70 mmHg nimmt die Herzauswurfleistung zunehmend ab und die Rechtsherzbelastung steigt. Dies kann unbehandelt zu einer Rechtsherzinsuffizienz und letztlich zum kompletten Herzversagen mit Todesfolge führen.

Die pulmonale Hypertonie wird anhand der Anamnese oder mit Hilfe des Sechs-Minuten-Gehtests nach der WHO funktionell in 4 Stadien unterteilt:

• WHO-Stadium I: Asymptomatische PH. Die Patienten sind in ihrer körperlichen Aktivität nicht eingeschränkt.
• WHO-Stadium II: Leichte PH. Bei verstärkter körperlicher Aktivität treten Dyspnoe, Abgeschlagenheit oder Synkopen auf. Es besteht jedoch keine Ruhedyspnoe.
• WHO-Stadium III: Mittelschwere PH. Es bestehen schon bei leichter körperlicher Aktivität Einschränkungen wie oben, jedoch keine Ruhedyspnoe.
• WHO-Stadium IV: Schwere PH mit Ruhedyspnoe. Die körperliche Aktivität ist hochgradig eingeschränkt. Es besteht die Gefahr des akuten Rechtsherzversagens.

Diagnostisch kommen bei der pulmonale Hypertonie folgende Verfahren zum Einsatz:

• Auskultation: lauter 2. Herzton über der Pulmonalklappe (2. ICR links)
• EKG: eventuell Zeichen einer Rechtsherzbelastung
• Röntgen-Thorax
• Thorax-CT
• Echokardiografie mit indirekter Messung des Pulmonalarteriendrucks
• Herzkatheteruntersuchung mit direkter Messung des Pulmonalarteriendrucks (Swan-Ganz-Katheter)
• Lungenbiopsie (bei begründetem Verdacht auf sekundäre pulmonale Hypertonie)

Darüber hinaus können durch Laborbefunde (BNP) ergänzende Hinweise auf eine eventuelle sekundäre Herzinsuffizienz gesammelt werden.

Im Stadium der akuten pulmonalen Hypertonie sollte die Grunderkrankung bereits vor Eintritt der chronischen pulmonalen Hypertonie so behandelt werden, sodass es möglichst nicht zu einer Chronifizierung kommt.

Im Falle der Chronifizierung ist dann lediglich eine palliative Behandlung der pulmonalen Hypertonie mit Medikamenten oder ggf. eine Transplantation von Lunge oder Herz und Lunge möglich.

Als medikamentöse Maßnahmen zur Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstandes eignen sich:

• Calciumantagonisten (wirken in 20 % der Fälle drucksenkend)
• Prostazyklinderivate (Präparate mit intravenöser, subkutaner und inhalativer Applikationsmöglichkeit), z.B. Iloprost, Treprostinil
• Endothelin-Rezeptorantagonisten, z.B. Ambrisentan, Bosentan, Sitaxentan
• PDE5-Inhibitoren, z.B. Tadalafil, Sildenafil (unter dem Handelsnamen Revatio^® für die pulmonale Hypertonie zugelassen)
• sGC-Stimulatoren, z.B. Riociguat

Bei einer Rechtsherzbelastung lassen sich desweiteren Diuretika und Digitalis-Präparate einsetzen.

Zumeist erfolgt die Behandlung dann ergänzend mit einer Sauerstofflangzeittherapie, um die Lebensqualität des Betroffenen in Folge einer Symptomlinderung zu verbessern, darüber hinaus sollte wegen des hohen Risikos von Thromboembolien frühzeitig mit der Antikoagulation begonnen werden.

Dagegen sind Theophyllin, Nitrate, ACE-Hemmer sowie Betablocker in der Therapie der pulmonalen Hypertonie kontraindiziert.

Ist der Verlauf konservativ nicht zu kontrollieren, kann vor allem zur Überbrückung der Wartezeit auf ein Spenderorgan eine Ballonatrioseptostomie erfolgen (vgl. Rashkind-Manöver). Der Eingriff führt zu einer Druckentlastung im Lungenkreislauf, ist jedoch mit einer hohen Letalität verbunden und dauerhaft nicht mit dem Leben vereinbar.

Die Behandlung des isolierten pulmonalen Hochdruckes ist anspruchsvoll und die Prognose meist schlecht. Bei einem pulmonalarteriellen Mitteldruck über 30 mmHg liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei ca. 30 %, bei einem Druck über 50 mmHg bei lediglich 10 %. Eine Verschlechterung der Prognose erfolgt bei Dekompensation der Rechtsherzinsuffizienz. Unbehandelt beträgt das mittlere Überleben 2.8 Jahre.

Im Allgemeinen besteht ohne Behandlung eine dreijährige Lebenserwartung nach Diagnosestellung.

• Guidelines für die PAH Behandlung (3rd World Symposium on PAH 2003)