Porphyrie

Im ICD-10 wird zwischen erythropoetischen und sonstigen Formen der Porphyrie unterschieden.

Die Häufigkeit von Porphyrien unterscheidet sich je nach Typ der Porphyrie. Neben verbreiteten Formen wie der Porphyria cutanea tarda mit einer Prävalenz von 1:2.000 bis 1:5.000, gibt es extrem seltene Porphyrien, wie z.B. die kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP), die eine Prävalenz von 1:2.000.000 hat.

Häm wird im menschlichen Organismus aus Succinyl-CoA und Glycin gebildet. Dabei finden 8 enzymatisch katalysierte Reaktionsschritte statt. Die beteiligten Enzyme können durch Gendefekte in ihrer Funktion gestört sein. Dadurch häufen sich Zwischenprodukte der Häm-Biosynthese vor dem Enzymblock an und führen zu Krankheitserscheinungen.

Porphyrien können anhand mehrerer Kriterien eingeteilt werden, wobei sich die Einteilungen stark überschneiden.

Nach dem vorwiegenden Expressionsmuster der Enzyme in verschiedenen Geweben werden erythropoetische Formen von hepatischen Formen der Porpyhyrie unterschieden:

• Erythropoetische Porphyrien
  • Kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP)
  • Erythropoetische Protoporphyrie
• Hepatische Porpyhrien
  • Akute hepatische Porphyrie
  • Akute intermittierende Porphyrie
  • Porphyria cutanea tarda (inkl. Hepatoerythropoetische Porphyrie)
  • Porphyria variegata
  • Hereditäre Koproporphyrie

Nach der zeitlichen Art der Manifestation der Erkrankung werden akute und nichtakute Formen der Porphyrie unterschieden:

• Akute Porphyrien
  • Akute intermittierende Porphyrie
  • Porphyria variegata
  • Hereditäre Koproporphyrie
  • ALA-Defizienz-Porphyrie
• Nicht akute Porphyrien
  • Porphyria cutanea tarda (inkl. Hepatoerythropoetische Porphyrie)
  • Erythropoetische Protoporphyrie
  • Kongenitale erythropoetische Porphyrie

Nach Vorhandensein von Manifestationen an der Haut werden kutane und nichtkutane Formen der Porphyrie unterschieden:

• Kutane Porphyrien
  • Porphyria cutanea tarda (inkl. Hepatoerythropoetische Porphyrie)
  • Porphyria variegata
  • Erythropoetische Protoporphyrie
  • Hereditäre Koproporphyrie
  • Kongenitale erythropoetische Porphyrie
• Nicht kutane Porphyrien
  • Akute intermittierende Porphyrie
  • ALA-Defizienz-Porphyrie

Störungen der Hämsynthese können auch sekundär ohne Gendefekte auftreten. Ursachen dieser sekundären Porphyrien können sein:

• Schädigung der Leberfunktion (z.B. durch Alkohol, Vergiftungen mit Chemikalien, Medikamente)
• Bleivergiftung
• Hämochromatose
• Hämolytische Anämien (vermehrte Hämsynthese)
• Leukämien
• Bilirubintransportstörungen (Rotor-Syndrom, Dubin-Johnson-Syndrom)

Die Klinik ist abhängig vom jeweilig vorliegenden Porphyrie-Typ und zeigt ein weites Spektrum möglicher Verläufe, von subklinischen Beschwerden bis hin zu akuten Krankheitsschüben mit heftigen Krisen, die von symptomfreien Intervallen unterbrochen werden. Mögliche Symptome sind:

• kolikartige Bauchschmerzen
• Erbrechen
• Nausea
• Krämpfe
• z.T. neurologische Ausfälle, periphere Paresen
• psychiatrische Symptome
• Fotodermatosen
• Tachykardie
• Hypertonie
• evtl. rotgefärbter und nachdunkelnder Urin (nur im akuten Stadium)

Krankheitsverlauf und Symptomkomplex, in Vergesellschaftung mit psychiatrischen Symptomen, machen bei einigen Prophyrieformen die diagnostische Abgrenzung zu somatoformen Störungen und anderen psychischen Erkrankungen mit hoher Komorbidität schwierig. Auch das klassische Labor zum Ausschluss akuter organischer Störungen bei Verdacht auf eine endogene psychische Störung erfasst Porphyrien nicht. Das Blutbild ist unspezifisch.

Bei der Trias Abdominalschmerzen, Lähmungen/Psychosen und Tachykardie sollte man an eine Porphyrie denken.

Die Erstmanifestation sowie Krisen werden häufig durch Medikamente (Metamizol, Barbiturate, Diazepam, Sulfonamide, Enalapril u.a.) ausgelöst. Auf der Homepage der Europäischen Porphyrie-Initiative EPI findet man eine Liste der verträglichen Medikamente. Auch Infekte, Operationen, Hormone (orale Kontrazeptiva!), Alkohol und Fasten sind mögliche Auslöser.

Bei der Diagnostik treten die absoluten Erhöhungen der Ausscheidungswerte der Porphyrine in den Hintergrund. Sie liefern zwar Informationen zur Einschätzung der klinischen Auswirkungen, für die Beurteilung der zugrundeliegenden Ursache ist jedoch die Verschiebung der einzelnen Metabolit- bzw. Isomeranteile zu untersuchen.

Da der vorherrschende Ausscheidungsweg vom jeweiligen Porphyrin-Vorläuferstoff abhängt, ist es sinnvoll, sowohl den renalen als auch den fäkalen Exkretionsweg in die diagnostische Abklärung miteinzubeziehen. Die höhercarboxylierten Fraktionen wie Uro- und Heptacarboxyporphyrin werden überwiegend über den Urin ausgeschieden. Die Gruppe der Tri- und Dicarboxyporphyrine ist in diagnostisch relevanten Mengen im Wesentlichen im Stuhl der Betroffenen vorhanden. Das amphiphile Koproporphyrin findet sich in vergleichbarem Umfang in beiden Ausscheidungswegen.

Die Metaboliten in Blutserum oder Blutplasma reflektieren sehr präzise den aktuellen Stoffwechselstatus, sind aber aufgrund fehlender Anreicherung relativ niedrig und mit größerer analytischer Ungenauigkeit behaftet.

Für die labormedizinische Untersuchung werden 50 ml Sammelurin, eine Stuhlprobe sowie 10 ml EDTA-Blut benötigt.

Lichtgeschützt sind Urin- und Blutproben über mehrere Tage hinreichend stabil. Bei Stuhlproben kann das Analyseergebnis durch mikrobielle Umwandlungsprozesse beeinflusst werden.

Die Referenzbereiche für Erwachsene in den jeweiliegen Proben sind in den folgenden Tabellen angegeben.

Die Angaben beziehen sich auf das Trockengewicht des Stuhls.

Ein Anstieg der Gesamtporphyrine bis zur sechsfachen Referenzbereichsgrenze (ca. 800 µg/24 h) ist eine häufige Folge verschiedener anderweitiger Grunderkrankungen. Eine Porphyrinurie ist daher nicht gleichbedeutend mit einer Porphyrie. Erhöhungen der Gesamtporphyrine bei gleichzeitigem Anstieg der Porphyrinvorläufer geben jedoch einen Hinweis auf das Vorliegen z.B. einer akuten hepatischen Porphyrie oder eines akuten toxischen Porphyriesyndroms. Die erhaltenen Wertkonstellationen der Metaboliten sind dabei stark abhängig von der jeweiligen Erkrankungsphase.

Folgende tabellarische Übersicht des Metabolitennachweises aus dem 24-h-Sammelurin kann bei der Diagnosefindung richtungsweisend sein:

n: normal; ↑: erhöht; ↑(↑): deutlich erhöht; ↑↑: exzessiv erhöht; ↓: erniedrigt; ↓(↓): deutlich erniedrigt; ↓↓: exzessiv erniedrigt

• Laborlexikon.de, abgerufen am 20.04.2021
• Stöcker W: Lexikon der Medizinischen Laboratoriumsdiagnostik. Springer, Berlin, Heidelberg. 2019