Kindesmisshandlung

In einigen Quellen wird für den Begriff Kindesmisshandlung auch der Euphemismus "nicht-akzidentelle Verletzung" verwendet. Als nicht-akzidentelle Verletzung bezeichnet man Verletzungen, die nicht zufällig (akzidentell) bzw. nicht durch einen Unfall bedingt sind. Bei dem Begriff Battered-Child-Syndrom handelt es sich um eine obsolete Bezeichnung.^[1]

Der Verdacht bzw. das Vorliegen einer Kindesmisshandlung ist ein maßgeblicher Anhaltspunkt für eine Kindeswohlgefährung. Eine Kindeswohlgefährdung liegt vor, wenn eine gegenwärtige Gefahr festgestellt wird, die mit einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit im weiteren Verlauf zu einer erheblichen Schädigung des geistigen oder leiblichen Wohls des Kindes führt (§ 1666 I BGB).

Es existieren verschiedene Formen der Kindesmisshandlung, die einzeln oder in Kombination auftreten können.

Unter emotionaler Misshandlung versteht man die aktive Beeinträchtigung der psychischen Befindlichkeit von Kindern. Es handelt sich um eine Form der Kindesmisshandlung, die nur schwer fassbar ist. Die emotionale Misshandlung kann unter anderem auf folgende Weise geschehen:

• Entwertung des Kindes durch negative Einstellung (z.B. grobe oder herabsetzende Sprache, inadäquate Strafen, unrealistische Anforderungen)
• Instrumentalisierung der Kinder in elterlichen Konflikten
• Vermitteln von Schuldgefühlen an Kinder
• Verhinderung adäquater Entwicklungsmöglichkeiten

Die emotionale Misshandlung geht häufig mit einer emotionalen Vernachlässigung einher.

Die emotionale Vernachlässigung ist eine andauernde oder extreme Vernachlässigung der Bedürfnisse eines Kindes. Dazu zählen:

• Das Bedürfnis nach Sicherheit und Geborgenheit
• Das Bedürfnis nach Akzeptanz und Selbstwertgefühl
• Das Bedürfnis nach altersgemäßer Autonomie und Selbständigkeit

Als körperliche bzw. physische Misshandlung definiert man alle Handlungen von Eltern oder Bezugspersonen, die durch die Anwendung von körperlicher Gewalt zu vorhersehbaren erheblichen Beeinträchtigungen des Kindes führen. Dabei kann es sich sowohl um physische als auch psychische Folgen handeln.

Eine mögliche Komplikation körperlicher Misshandlung ist das nicht-akzidentelle Schädel-Hirn-Trauma (NASHT). Dabei handelt es sich um einen Symptomkomplex, der primär Verletzungen des Schädels und Gehirns im Rahmen einer Kindesmisshandlung umfasst.

Eine körperliche Vernachlässigung besteht, wenn die sorgeberechtigten Personen ihrer Plicht zur Erfüllung der notwendigen physischen Bedürfnisse des Kindes nicht nachkommen. Zu diesen Befürfnissen zählen Nahrung, Flüssigkeit, Unterkunft, Kleidung und Schutz vor Gefahren oder Schaden.

Als sexuellen Missbrauch bzw. sexuelle Gewalt bezeichnet man jede sexuelle Handlung, die an Kindern gegen deren Willen vorgenommen wird. Darüber hinaus umfasst der Begriff jede sexuelle Handlung, dem das Kind aufgrund körperlicher, seelischer, geistiger oder sprachlicher Unterlegenheit nicht wissentlich zustimmen kann. Bei unter 14-Jährigen sind sexuelle Handlungen immer als sexuelle Gewalt definiert, da man grundsätzlich davon ausgeht, dass die Kinder und Jugendlichen ihnen nicht zustimmen können.

Sonderformen der Kindesmisshandlung sind beispielsweise das Münchhausen-Syndrom by Proxy (MSbP) sowie das neonatale Drogenentzugssyndrom.

In Deutschland wurden 2017 45.748 Fälle von Kindeswohlgefährdungen festgestellt. Dabei gab es Anzeichen für:

• Vernachlässigung (ca. 61 %)
• psychische Misshandlungen (ca. 30 %)
• körperliche Misshandlungen (26 %)
• sexuellen Missbrauch (4,5 %)

Es ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen.

Die Ursachen können unterschiedlichen Ursprungs sein und reichen von situativem sozioökonomischem Stress der Eltern bis hin zu psychopathologischen Faktoren. Allgemein kommt es zu einer Abladung vorhandener Aggressionen seitens der Bezugsperson gegenüber einem Kind.

Der Verdacht auf eine Kindesmisshandlung ergibt sich meist aus dem Muster vorgefundener Verletzungen. Hinweisgebend ist außerdem, wenn Angaben bei der Anamnese nicht zum Tatgeschehen, zur Symptomatik und/oder zum Entwicklungsstand des Kindes passen.

Die klinische Untersuchung des Kindes sollte einen Ganzkörperstatus umfassen. Dabei sollte auch die anogenitale Region untersucht werden. Charakteristisch sind nicht-akzidentelle Verletzungen. Sturzbedingte und nicht-sturzbedingte Verletzungen unterscheiden sich unter anderem durch die folgenden Punkte:

• Sturzbedingte Verletzungen sind oft an Händen, insbesondere den Handinnenflächen, den Ellbogen, Knien, Schienbeinen, Nase und Stirn zu beobachten, da bei einem Sturz eine typische Reflexhaltung eingenomen wird.
• Nicht-sturzbedingte Verletzungen kommen an der Ulna, Nase und den Augen, sowie auf der Vorderseite und der Rückseite des Oberkörpers vor.

Bei nicht-sturzbedingten Verletzungen macht der Arzt auch von der sogenannten Hutkrempenregel Gebrauch. Zieht man eine gedachte Linie am Kopf des Kindes, auf deren Höhe ein Hut enden würde, so sprechen Verletzungen oberhalb dieser Linie, also vor allem im Bereich der Haare, für einen Missbrauch. Die Hutkrempenregel gilt jedoch nur für ein Sturzgeschehen auf die ebene Erde und ist nicht zutreffend bei einem Sturzgeschehen mit gebeugter Körperhaltung beziehungsweise bei Stürzen von erhöhter Position.

Der Allgemeinzustand des Kindes ist ebenfalls von Bedeutung. Eine Unterernährung des Kindes oder auch eine psychische Zurückgezogenheit sind weitere Hinweise für eine Misshandlung.

Bei begründetem Verdacht auf körperliche Misshandlung sollte ein standardisiertes Röntgen-Skelettscreening erfolgen. Dieses umfasst folgende Punkte:

• Schädel a-p und seitlich
• Thorax a-p
• Oberarm a-p links und a-p rechts
• Unterarm a-p links und a-p rechts
• Hand p-a links und p-a rechts
• Oberschenkel a-p links und a-p rechts
• Unterschenkel a-p links und a-p rechts
• Fuß d-p links und rechts

Je nach Befund der Einzelaufnahmen kommen weitere Röntgenaufnahmen zum Einsatz. Falls keine Rippenfrakturen detektiert werden, sollen Röntgen-Thorax-Aufnahmen schräg links und schräg rechts erfolgen. Falls eine oder mehrere Frakturen detektiert werden, erfolgen Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule seitlich und von Becken und Hüften a-p.

Hinweisend auf eine nicht-akzidentelle Verletzung ist insbesondere eine klassische metaphysäre Läsion (CML). Bei zur Epiphysenfuge tangential auftreffendem Röntgenstrahl erscheint die CML als metaphysäre Eckfraktur, also als dreieckiges Knochenfragment am Rand der Metaphyse nahe der Wachstumsfuge. Bei schräger Projektion findet man eine Korbhenkelfraktur, bei der im Vergleich zur Eckfraktur ein größerer Teil des metaphysären Umfangs betroffen ist. Die häufigsten Lokalisationen sind der proximale Humerus, der distale Femur und die distale Tibia. Weitere hinweisende Frakturformen sind:

• Fingerfrakturen
• Frakturen der unteren Extremität vor Eintritt der Gehfähigkeit

Außerdem ist in Röntgennaufnahmen auf eine subperiostale Knochenneubildung zu achten. Sie stellt eine Reaktion auf eine Periostblutung dar und erscheint 5 bis 14 Tage nach einem Trauma. Es kann sich jedoch auch um einen physiologischen Befund bei Röhrenknochen von Säuglingen handeln. In diesem Fall ist die Knochenneubildung meist dünn, regelmäßig und bilateral symmetrisch. Physiologische Periostreaktionen erreichen ihren Höhepunkt im Alter von 3 bis 4 Monaten und bilden sich bis zum Alter von 6 Monaten zurück.

Des Weiteren können im Skelettscreening Frakturen verschiedenen Alters, posteriore Rippenfrakturen, Skapula- und Sternumfrakturen, Kompressionsfrakturen der thorakolumbalen Wirbelsäule und Avulsionsfrakturen des Processus spinosi auffallen.

Die Computertomographie (CT) kommt nur in begründeten Einzelfällen zum Einsatz, z.B. notfallmäßig bei NASHT.

In der Magnetresonanztomographie (MRT) können ein Knochenmarködem oder eine Epiphysenfugenverletzung sowie assoziierte Verletzungen der Weichteile (Muskelödem, Hämatom, subkutane Kontusionen) auffallen.

Bei einem NASHT zeigen sich beispielsweise subdurale, subarachnoidale und intrazerebrale Blutungen sowie Kalottenfrakturen.

Die Knochenszintigraphie kann bei nicht eindeutigem Skelettscreening und hohem klinischen Verdacht eingesetzt werden. Frakturen unterschiedlichen Alters deuten auf eine Kindesmisshandlung hin.

Folgende Differenzialdiagnosen kommen radiologisch in Frage:

• Metabolische Knochenerkrankungen: Beispielsweise finden sich bei der Rachitis ebenfalls metaphysäre Unregelmäßigkeiten und subperiostale Knochenneubildungen.
• Neoplasien: Bei der Leukämie kommen metaphysäre Aufhellungsbänder und subperiostale Knochenneubildungen vor.
• Myelomeningozele: kann zu einer verminderten Sensibilität in der unteren Extremität und somit zu einem erhöhten Frakturrisiko führen.
• Kongenitale Erkrankungen mit gestörter Sensitivität der unteren Extremität und folglich erhöhtem Frakturrisiko: Osteogenesis imperfecta, spondyloepiphysäre Dysplasie, metaphysäre Chondrodysplasie

Liegt der Verdacht einer Kindesmisshandlung vor, sollten die Verletzungen sorgfältig dokumentiert werden. Neben einer Fotodokumentation (mit Maßstab) für sichtbare Verletzungen ist die Verwendung von Skizzenvordrucken zu empfehlen.^[2]

Das weitere Vorgehen ist abhängig vom Verdachtsgrad und der Art der Misshandlung. Alle Handlungsoptionen müssen geprüft werden: Die Einbeziehung der Eltern ist wünschenswert, wobei ein Psychologe hinzugezogen werden sollte. Auch die Rücksprache mit dem Hausarzt oder weiteren Angehörigen ist sinnvoll. In schwerwiegenden Fällen und bei dem Verdacht auf sexuellen Missbrauch können zudem Jugendamt und/oder Polizei involviert werden.^[3] Bei unsicherer Sachlage ist ein rechtsmedizinisches Konsil sinnvoll. Ist der Verdacht auf eine Kindesmisshandlung auf diese Weise gut begründet, sind keine rechtlichen Konsequenzen wegen unzulässiger Durchbrechung der ärztlichen Schweigepflicht zu befürchten.

In § 1631 Absatz 2 BGB heißt es: "Kinder haben ein Recht auf gewaltfreie Erziehung. Körperliche Bestrafungen, seelische Verletzungen und andere entwürdigende Erziehungsmaßnahmen sind unzulässig." Entsprechend müssen Jugendämter Hilfe anbieten, gegebenenfalls die Kindeswohlgefährdung abschätzen und einschreiten. Das Familiengericht kann bei Gefährdung des Kindeswohls Maßnahmen ergreifen. Die Polizei kann, muss aber nicht involviert werden.

Eine Meldepflicht für Fälle von Kindesmisshandlung gibt es in Deutschland nicht. Ärzte haben gegenüber dem gefährdeten Kind eine Garantenstellung. Das bedeutet, sie haben eine größere Verpflichtung, der Kindeswohlgefährdung aktiv entgegenzutreten, als ein Laie. Die ärztliche Schweigepflicht kann unter dem Gesichtspunkt des rechtfertigenden Notstands (§ 34 StGB) durchbrochen werden. Sollte es zu einem Verfahren gegen eine tatverdächtige Person kommen, können die behandelnden Ärztinnen und Ärzte als sogenannte sachverständige Zeugen oder auch als Sachverständige vom Gericht geladen werden.

• AWMF S3-Leitlinie Kindesmisshandlung, - missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie)

• Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin: Leitfäden

• Meyer JS et al. ACR Appropriateness Criteria(®) on suspected physical abuse-child, Am Coll Radiol. 2011;8(2):87-94
• Kleinman PK, Marks Jr SC A regional approach to the classic metaphyseal lesion in abused infants: the proximal humerus, AJR Am J Roentgenol. 1996;167(6):1399-1403
• Cannell JJ, Holick MF Multiple unexplained fractures in infants and child physical abuse, J Steroid Biochem Mol Biol. 2018;175:18-22
• Raynor E et al. The detection of significant fractures in suspected infant abuse, J Forensic Leg Med. 2018;60:9-14