Subarachnoidalblutung

Die Subarachnoidalblutung ist ein relativ häufiger neurologischer Notfall. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Frauen sind im Mittel häufiger betroffen als Männer. Die Inzidenz beträgt etwa 20 pro 100.000 pro Jahr. Die spontane SAB ist in ca. 5 bis 10 % der Fälle Ursache eines Schlaganfalls, dies entspricht etwa 15.000 neuen Patienten pro Jahr.

Etwa 1/3 der Patienten verstirbt vor Erreichen der Klinik, ein weiteres Drittel verstirbt während des stationären Aufenthaltes oder bleibt dauerhaft mental retardiert. Nur 1/3 der Patienten behält ein leichtes Defizit oder erreicht annähernd den Ausgangszustand der körperlichen und geistigen Verfassung.

Subarachnoidalblutungen werden anhand ihrer Ätiologie eingeteilt in:

• traumatische Subarachnoidalblutungen (tSAB)
• nicht-traumatische Subarachnoidalblutungen (ntSAB)

Traumatische SAB entstehen infolge einer Verletzung (Schädel-Hirn-Trauma). Ursache der nicht-traumatischen SAB ist in 80 % der Fälle ein rupturiertes Aneurysma des Circulus arteriosus Willisi oder einer distalen Arterie der Pia mater. Die häufigsten Lokalisationen sind:

• Arteria communicans anterior
• Arteria cerebri anterior
• Arteria carotis interna
• Arteria cerebri media
• Arteria communicans posterior
• Arteria basilaris
• Arteria vertebralis

Etwa 85 % der Aneurysmen sind am vorderen, 15 % am hinteren Anteil des Circulus arteriosus lokalisiert. Die Mehrzahl der Aneursymen entsteht an Gabelungsstellen der arteriellen Gefäße. Ihre Entstehung wird durch eine embryonale Fehlbildung der Tunica media begünstigt.

Erworbene Aneurysmen werden hauptsächlich durch Arteriosklerose, bakterielle Embolie und Vaskulitiden verursacht, sind aber eher selten. Eine arterielle Hypertonie und Rauchen sind die wichtigsten Risikofaktoren.

Weitere mögliche Ursachen von Subarachnoidalblutungen sind:

• Rupturierte arteriovenöse Malformationen (AVM)
• ZNS Vaskulitiden
• Intrazerebrale Tumoren
• Dissektion der Arteria carotis
• Dissektion intrakranielle Arterien
• Schütteltrauma, insbesondere bei Kindern im ersten Lebensjahr (siehe auch Kindesmisshandlung)

Risikofaktoren für eine Subarachnoidalblutung sind:

• Arterielle Hypertonie
• Nikotinabusus
• Alkoholabusus
• Kokainabusus
• Schwangerschaft, post partum
• Alter
• Valsalva-Manöver

Nach Rupturierung des Aneurysmas oder der AVM führt die massive Blutung in den Subarachnoidalraum, zur akuten Erhöhung des intrakraniellen Drucks, bei gleichzeitiger Reduktion des Perfusionsdruckes. Durch die verminderte Hirndurchblutung, verliert der Patient initial das Bewusstsein. Nach kurzer Zeit steigt der Blutfluss reaktiv wieder an (reaktive Hyperämie), wodurch der Patient wieder aus der Bewusstlosigkeit erwachen kann.

Größere Blutansammlungen führen zu Verklebungen in den basalen Zisternen und beeinträchtigen die Passage des Liquors, was zum Hydrozephalus führen kann. Das ausgetretene Blut und dessen Abbauprodukte führen in den Arterien der Pia mater zu Vasospasmen. Die chronische Engstellung der Gefäße führt zur Minderperfusion und weiteren zerebralen Schäden. Das größte Risiko für Vasospasmen besteht vom 4. bis zum 10. Tag nach der SAB, weshalb Operationen in diesem Zeitraum auch vermieden werden sollten.

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Etwa 25 % der Patienten haben vor der akuten Subarachnoidalblutung eine Warnblutung mit heftigsten Kopf-("Kopfschmerzen wie noch nie zuvor") und Nackenschmerzen, die in Schmerzen mit dumpfem, weniger akutem Charakter übergehen. Innerhalb weniger Tage erleidet der Patient eine weitere, schwerwiegende Subarachnoidalblutung mit folgenden Symptomen:

• Kopfschmerz, häufig mit Schmerzmaximum in der ersten Minute
• Meningismus
• Bewusstseinsstörung
• Hirndruckzeichen
• vegetative Symptome
  • Erbrechen
  • Blutdruckabfall
  • Veränderung von Atem- und Pulsfrequenz
• Schmerz im Bereich der Brust, der Wirbelsäule oder auch der Beine bei Wurzelreizung durch subarachnoidales Blut
• Glaskörperblutung (Terson-Syndrom)

Die SAB kann durch das CT (Blut erscheint hyperdens in den basalen Zisternen und Sulci) oder bei fehlendem Nachweis durch eine Liquoruntersuchung (Drei-Gläser-Probe) festgestellt werden. Es kommt zu einer Xanthochromie des Liquors.

Plötzliche heftigste ("Vernichtungs-") Kopfschmerzen müssen immer an eine Subarachnoidalblutung denken lassen und sind unverzüglich abzuklären. Bei zusätzlichen Symptomen mit Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung und Meningismus ist die Diagnose einer Subarachnoidalblutung ziemlich sicher.

Differentialdiagnostisch kommen aber auch verschiedene andere Ursachen für Kopfschmerzen und erhöhten Hirndruck in Betracht. Ein dekompensierter Verschlusshydrozephalus oder ein insuffizienter Liquorshunt können eine ähnliche Symptomatik hervorrufen. Auch Vergiftungen oder Stoffwechselentgleisungen (z.B. bei Diabetes mellitus, Lebererkrankungen) können rasch zu Bewusstseinsstörungen mit vorherigem Erbrechen führen. Bei Meningismus muss an eine Meningitis gedacht werden.

Der Schweregrad und die entsprechende Therapieoption der SAB wird durch die Klassifikation nach Hunt und Hess eingeteilt.

• Prophylaxe von Vasospasmen durch Kalziumkanalblocker (Nimodipin)
• Sedierung und Analgesie
• Blutdruckeinstellung
• Blutzuckerüberwachung
• Hirndrucksenkung durch Mannitol, evtl. Ventrikeldrainage
• Krampfanfallprophylaxe durch Phenytoin

Prophylaxe einer Rezidivblutung durch Clipping oder Coiling des Aneurysmas.

• Rezidivblutung (ca. 20 % der Patienten), am häufigsten innerhalb des ersten Tages
• Vasospasmus (ca. 30 % der Patienten), kann zu ischämischen Infarkten führen
• Hydrocephalus occlusus oder aresorptivus (ca. 20 % der Patienten)
• Hirnödem
• Zerebrale Krampfanfälle

Die Prognose der Subarachnoidalblutung ist insgesamt sehr ungünstig. Innerhalb der ersten 30 Tage versterben ca. 40 % der Betroffenen. Rund 25% haben anschließend eine schwere Behinderung.

Tritt als Komplikation eine Rezidivblutung auf, steigt die Letalität auf über 50 % an.