Fettstoffwechselstörung

Lipoproteine des Plasmas bestehen aus Lipiden (Triglyzeride, Cholesterin, -ester, Phospholipide) und Apolipoproteinen (z.B. ApoB-48, ApoB-100, ApoE). Klassischerweise unterscheidet man zwischen folgenden Lipoproteinen:

• Chylomikronen
• VLDL
• LDL
• HDL
• IDL
• Lipoprotein (a) (Lp(a))

siehe Hauptartikel: Lipoprotein

In der westlichen Welt sind Fettstoffwechselstörungen von großer klinischer Relevanz. Erhöhungen von LDL, IDL und Lp(a) sowie reduzierte HDL-Spiegel sind mit einem erhöhten Atheroskleroserisiko assoziiert. Diese metabolischen Veränderungen sind gehäuft erkennbar bei Patienten mit Insulinresistenz und Adipositas (metabolisches Syndrom). Ernährungs- und lebensstilbedingte Lipidstoffwechselstörungen sind häufig. Über 50 % der Menschen in Industrienationen, die älter als 40 Jahre ist, haben erhöhte Cholesterinwerte. Arteriosklerotische Folgekrankheiten sind z.B. koronare Herzkrankheit (KHK), Schlaganfall, Mesenterialinfarkt oder periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Weiterhin kann eine ausgeprägte Hypertriglyzeridämie (v.a. ab 1.000 mg/dl) zu einer Pankreatitis führen.

Störungen des Lipoproteinmetabolismus sind entscheidend mitverantwortlich für die häufigsten Todesursachen. In zahlreichen großangelegten klinischen Studien wurde belegt, dass Hyperlipidämie und Dyslipoproteinämie zu einer signifikanten Verkürzung der Lebenserwartung führen können. Umgekehrt wurde gezeigt, dass ein vermindertes LDL und Gesamtcholesterin sowie unter Umständen ein hohes HDL das Risiko koronarer Ereignisse reduziert - sowohl im Rahmen der Primärprävention als auch der Sekundärprävention.

Die Klassifikation von Fettstoffwechselstörungen ist uneinheitlich. Sie lassen sich nach verschiedenen Aspekten einteilen, je nachdem, ob man die transportierten Blutfette oder die sie transportierenden Lipoproteine in den Vordergrund stellt. Im klinischen Alltag werden beide Perspektiven parallel verwendet. Darüber hinaus werden aus labormedizinischen, ätiologischen und genetischen Blickwinkeln weitere Formen unterschieden, so dass sich insgesamt ein sehr polymorphes Bild ergibt.

• Hyperlipidämie
  • Hypercholesterinämie (nur erhöhtes Cholesterin > 200 mg/dl bzw. 5,2 mmol/l)
  • Hypertriglyzeridämie (nur erhöhte Triglyceride > 150 mg/dl bzw. 1,7 mmol/l)
  • Kombinierte Hyperlipidämie (erhöhtes Cholesterin und erhöhte Triglyceride)
• Hypolipidämie

Hyperlipidämien kommen deutlich häufiger vor als Hypolipidämien.

• Hyperlipoproteinämie (meist erhöhtes LDL)
• Hypolipoproteinämie (meist erniedrigtes HDL)
• Dyslipoproteinämie (viel LDL und wenig HDL)

Die Fredrickson-Klassifikation teilt primäre Hyperlipoproteinämien in fünf verschiedene Typen ein. Auschlaggebend ist dabei die erhöhte Fraktion in der Gelelektrophorese.

• primär: hereditäre Störungen
• sekundär: z.B. reaktiv nach hohem Alkoholkonsum oder anhaltend bei bestimmten Erkrankungen
• Mischformen

Es existiert eine Vielzahl an Faktoren, die zu einer sekundären Fettstoffwechselstörung führen können:

Hyperlipidämien zeichnen sich meist durch eine Erhöhung von Cholesterin und Triglyzeriden sowie den dazugehörigen Lipoproteinen im Blut aus. Neben den häufigen sekundären Hyperlipidämien (z.B. bei metabolischem Syndrom oder Hypothyreose), existiert auch eine Vielzahl an angeborenen Erkrankungen.

siehe Hauptartikel: Hyperlipidämie

Die Hyperlipoproteinämie (a) gilt als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung einer Atherosklerose, sodass grundsätzlich eine stärkere Cholesterinsenkung indiziert ist. Werte über 30 mg/dl führen zu einer Hemmung der Plasminogenwirkung am Endothel. Die Konzentration von Lipoprotein (a) ist zum Großteil genetisch determiniert. Zumindest einmalig sollte eine Lipoprotein(a)-Bestimmung erfolgen.

Loss-of-Function-Mutationen in beiden Allelen des CETP-Gens verursachen hohe HDL-Spiegel. Das Gen kodiert für CETP (Cholesterinester-Transferprotein), welches den Transfer von Cholesterinester der HDL zu ApoB-haltigen Lipoproteinen erleichtert. Außerdem kommt es zur Reduktion des Plasmaspiegels von LDL-Cholesterin. Die großen, cholesterinreichen HDL-Partikel werden langsamer aus dem Blut entfernt.

Eine Assoziation zur Risikoreduktion der KHK ist unklar. Die pharmakologische Inhibition von CETP wird als neuer therapeutischer Ansatz zur Anhebung der HDL-Spiegel und Senkung der LDL-Spiegel betrachtet.

Extreme Erhöhungen von HDL bei Mutationen im SR-B1-Gen sind atherogen.

Plasmaspiegel von LDL-Cholesterin unter 60 mg/dl sind ungewöhnlich. Ursachen können neben Mangelernährung oder schwerer chronischer Erkrankung hereditäre Veränderungen mit erniedrigten Spiegel ApoB-haltiger Lipoproteine sein:

• Abetalipoproteinämie
• Familiäre Hypobetalipoproteinämie

Ein erniedrigtes HDL-Cholesterin ist ein häufiger Laborbefund und ein unabhängiger Risikofaktor für kadiovaskuläre Erkrankungen. Unklar ist jedoch, ob ein niedriges HDL-Cholesterin kausal an der Entwicklung einer Atherosklerose beteiligt ist. Zurzeit (2019) ist die Anhebung von HDL-Cholesterin kein therapeutisches Ziel in der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse, auch weil medikamentöse Strategien bisher wenig erfolgreich waren.

Die häufigste Ursache einer HDL-Erniedrigung ist eine Kombination aus genetischer Prädisposition und sekundären Faktoren (v.a. metabolisches Syndrom, Hypertriglyzeridämie, Zigarettenkonsum, Androgene, Gestagene und Anabolika). Auch bei den meisten Patienten mit erhöhten Triglyzeriden sind die HDL-Cholesterinspiegel reduziert. Weiterhin existieren auch hereditäre Ursachen:

• ApoA-I-Mangel
• Tangier-Krankheit
• familiärer LCAT-Mangel
• primäre Hypoalphalipoproteinämie

Bei einer Hyperlipidämie wird versucht durch Modifikation des Lebensstils (Ernährungstherapie, körperliche Aktivität) und Einnahme von Lipidsenkern die Triglyzeridkonzentrationen und das LDL-Cholesterin zu senken. Primäres Ziel ist das Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen und Pankreatitiden zu verhindern.

Falls bei einer Hypolipidämie eine Therapie notwendig ist, erfolgt diese bisher (2019) rein symptomatisch.