Basalzellkarzinom

In der Laiensprache, aber auch in der medizinischen Alltagssprache, wird nach wie vor häufig der ältere Begriff Basaliom für das Basalkarzinom verwendet. Er entspricht jedoch nicht mehr den neueren medizinischen Namenskonventionen.

Das Basalzellkarzinom ist in Mitteleuropa der häufigste Hauttumor. In Deutschland liegt die Inzidenz bei etwa 170 Fällen pro 100.000 Einwohner, wobei die Erkrankungsrate - vermutlich durch verändertes Freizeitverhalten und höhere UV-Belastung - in den letzten Dekaden zunehmend steigt (um ca. 5 % pro Jahr). Das Erkrankungsrisiko ist vom Hauttyp aber auch von der geografischen Region abhängig. In Australien beispielsweise ist die Inzidenz 18- bis 20-fach höher.

Basalzellkarzinome nehmen mit dem Lebensalter zu; ab dem 6. Lebensjahrzehnt sind überwiegend Männer betroffen. Der höchste Anstieg der Inzidenz findet sich in der Altersgruppe der unter 40-Jährigen, wobei hier v.a. Frauen erkranken. Ein Auftreten in der 2. bis 3. Dekade ist selten und spricht für ein Gorlin-Goltz-Syndrom.

Basalzellkarzinome nehmen ihren Ursprung von adulten stammzellähnlichen Zellen in der follikulären und interfollikulären Epidermis. Genetische Veränderungen im Shh- und Wnt-Signalweg führen zu einer Umprogrammierung hin zu embryonalen Haarfollikel-Progenitorzellen, die sich dann in ein Basalzellkarzinom entwickeln. Sie exprimieren die Zytokeratine CK5 und CK14 (wie die äußere Haarwurzelscheide), CK19 (wie epidermale Stammzellen), jedoch nicht CK1 und CK10 (Zytokeratine der terminalen Differenzierung).

Somatische PTCH1-Mutationen sind in fast 70 % der sporadischen Basalzellkarzinome zu finden. In etwa 10 % d.F. finden sich aktivierende Mutationen im SMOH-Gen, in 40-65 % Mutationen im p53-Gen (v.a. UVB-induzierte Transitionen).

Außerdem existieren weitere genetische Faktoren, z.B.:

• Hauttyp I und II sind besonders gefährdet. Asiaten, Hispanier, Dunkelhäutige erkranken nur selten.
• DNA-Polymorphismen können das Risiko erhöhen (z.B. Glutathion-S-Transferase, Cytochrom-p450-Gene, Melanocortin-1-Rezeptor, PTCH1, Tyrosinase, XPA, MDM2, p95)

Bei einigen Genodermatosen kommt es zu einem vermehrten Auftreten von Basalzellkarzinomen, z.B. bei:

• Gorlin-Goltz-Syndrom: Keimbahnmutationen im PTCH1-Gen
• Bazex-Dupré-Christol-Syndrom
• Rombo-Syndrom
• Xeroderma pigmentosum
• okulokutanem Albinismus

Ein entscheidender Risikofaktor für die Entwicklung eines Basalzellkarzinoms ist die UV-Strahlung, insbesondere der UVB-Anteil (290-320 nm). UVB führt zur Bildung von Cyclobutan-Pyrimidin-Dimeren und 6-4-Pyrimidin-Pyrimidon-Photoprodukten in der DNA. Bei ausbleibender DNA-Reparatur entstehen C→T- bzw. CC→TT-Transitionsmutationen.

Dabei tragen nicht nur das natürliche Sonnenlicht, sondern auch künstliche Quellen (Sonnenbank, Phototherapie, PUVA-Therapie) zur Karzinogenese bar. Die Latenzzeiten betragen i.d.R. über 15 Jahre.

• Immunsuppression (v.a. T-Zellen): z.B. iatrogen nach Organtransplantation, bei AIDS oder Haarzell-Leukämie
• Ionisierende Strahlung: v.a. bei hoher Fraktionierung. Mittlere Latenzzeit ca. 20 Jahre
• Karzinogene: Arsen mit Latenzzeit von 10-30 Jahren^[1] (wurde früher als Fowler-Lösung und Pflanzenschutzmittel verwendet und entsteht auch beim Erzabbau). Weiterhin Azofarbstoff- bzw. Hydrazin-Exposition.
• chronische Hautschädigung: Wundheilungsstörungen (Ulzera bei chronisch-venöser Insuffizienz, mechanisch beanspruchte Narben), chronisch-entzündliche Dermatosen (Radiodermatitis, Lupus vulgaris)
• Einnahme von Hydrochlorothiazid (HCT)

Basalzellkarzinome entstehen in der Regel auf lichtgeschädigter Haut ohne Vorstufe. In rund 80 % der Fälle sind sie im Gesicht lokalisiert. Mit rund 30 % ist die Nase am häufigsten betroffen. Mit abnehmender Häufigkeit folgen Rumpf, Kapillitium und die übrigen Hautareale. An Handflächen und Fußsohlen sieht man den Tumor nur selten.

Klinisch zeigen Basalzellkarzinome eine große Variationsbreite mit einzelnen Subtypen, die sich z.T. auch histologisch differenzieren lassen.

Das initiale Basalzellkarzinom manifestiert sich nur sehr diskret mit kleiner, grauweißer Induration und einzelnen Teleangiektasien. Häufig wird es durch Rasieren oder Kratzen irritiert, sodass eine hämorrhagische Kruste das Leitsymptom darstellt. Bei Lokalisation an Nase oder Wange wird es oft auch als Druckstelle einer Brille fehlgedeutet.

Das noduläre oder solide Basalzellkarzinom ist der häufigste Subtyp. Der langsam wachsende, scharf begrenzte, breitbasig aufsitzende, kuppelartige Tumor hat eine wachsartige, glasige Farbe und eine derbe Konsistenz. Typisch ist ein perlschnurartig aufgeworfener Randsaum mit Teleangiektasien. Zentral liegt häufig eine Einsenkung vor. Im weiteren Verlauf kommt es zu Ulzerationen mit Krusten.

Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

• zirkumskripte Talgdrüsenhyperplasie
• Adnextumore
• gering pigmentierte dermale melanozytäre Nävi
• Keratoakanthome

Zystische Basalzellkarzinome finden sich v.a. im Lid- und oberen Wangenbereich und manifestieren sich als weiche, blau-weißlich durchscheinende, glasige Tumoren. Sie sind von Teleangiektasien durchzogen und sitzen der Haut breitbasig auf.

Als Differenzialdiagnose müssen benigne Adnextumore (z.B. ekkrine oder apokrine Hidrozystome) erwogen werden.

Insbesondere im Gesicht und am Kapillitium, seltener an Rumpf, neigen Basalzellkarzinome zur Ulzeration. Sie werden dann auch als Ulcus rodens bezeichnet. Charakteristisch ist die Schmerzlosigkeit sowie die Neigung zu hämorrhagischer Verkrustung. Bei Destruktion tieferer Gewebeschichten spricht man auch von einem Ulcus terebrans. Typisch ist die rote, glasige, granulierende Oberfläche mit Blutungsneigung. Komplikationen sind eröffnete Nasen-, Kiefer- oder Stirnhöhlen, Destruktionen des Auges und Infektionen. Eine Metastasierung tritt gewöhnlich nicht auf.

Pigmentierte Basalzellkarzinome entsprechen den nodulären Basalzellkarzinomen mit zusätzlicher Melanineinlagerung. Eine histologische Untersuchung ist obligat. Differenzialdiagnosen umfassen:

• malignes Melanom
• Naevus coeruleus
• pigmentierte Nävuszellnävi
• pigmentierte seborrhoische Keratosen
• Angiokeratome
• Hämangiome

Mikronoduläre Basalzellkarzinome sind relativ selten und finden sich v.a. an Kopf- und Nackenregion sowie am Rücken bei jüngeren Patienten. Sie manifestieren sich als gelb-rötliche indurierte Tumoren oder als flach erhabene derbe Plaques. Teleangiektasien kommen vor, Ulzerationen nur selten. Weiterhin infiltrieren sie meist tief das Korium, neigen zum Rezidiv und zur perineuralen Infiltration. Daher nehmen sie bezüglich ihrer Aggressivität eine Zwischenstellung zwischen den nodulären und sklerodermiformen Basalzellkarzinomen ein.

Differentialdiagnostisch ist an Narben, Adnextumor und Dermatofibrosarcoma protuberans zu denken.

Das sklerodermiforme bzw morpheaartige Basalzellkarzinom zeigt sich als unscharf begrenzte, atrophische oder leicht erhabene, narbige, gelbliche Plaque mit einzelnen Teleangiektasien. Die glasigen Knötchen im Randbereich können fehlen. Teilweise weist der Tumor ein keloidartiges Aussehen auf. Ulzerationen sind selten. Typische Lokalisation sind Nase, Stirn oder Wangen.

Sklerodermiforme Basalzellkarzinome neigen zur Infiltration in tiefer gelegene Strukturen, sodass eine radikale Exzision mit ausreichendem Sicherheitsabstand notwendig ist. Differenzialdiagnosen sind:

• Narben
• zirkumskripte Sklerodermie
• desmoplastisches Trichoepiteliom
• Dermatofibrosarcoma protuberans

Das superfizielle Basalzellkarzinom macht ca. 20 % Basalzellkarzinome aus und wird auch als oberflächlich-multizentrisches, Rumfhaut-, ekzematoides oder pagetoides Basalzellkarzinom bezeichnet. Es handelt sich um scharf aber unregelmäßig begrenzte, rotbraune, leicht erhabene Plaques mit feiner Schuppung oder Krusten. Im Randbereich können kleine Knötchen sichtbar sein, insbesondere beim Anspannen der Haut. Superfizielle Basalzellkarzinome wachsen langsam und sehr oberflächlich, können wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter groß werden und ulzerieren i.d.R. nicht. Klinisch und histologisch können zwischen den Tumorinseln Areale gesunder Haut sichtbar sein. Eine Pigmentierung sowie Juckreiz ist möglich. Typische Lokalisation sind Rumpf und Extremitäten.

In Zweifelsfällen ist eine Probeexzision indiziert. Differenzialdiagnosen sind:

• nummuläres Ekzem
• Psoriasisplaque
• Morbus Bowen
• extramammärer Morbus Paget
• flache seborrhoische Keratose
• Regressionszone eines melanozytären Tumors

Das polypoide Basalzellkarzinom ist eine seltene Sonderform, die v.a. am Kapillitium vorkommt. Es handelt sich um einen exophytisch gestielt wachsenden, glasigen Tumor mit glatter oder verruköser Oberfläche. Teilweise ist es mit einem Naevus sebaceus assoziiert.

Differenzialdiagnosen sind Adnextumore, vaskuläre Tumore, gestielte Nävuszellnävi sowie maligne Melanome.

Infiltrierende Basalzellkarzinome stellen eine seltene Sonderform dar, die sich als helle, derbe, unscharf begrenzte Plaque am oberen Rumpf oder im Gesicht manifestieren. Sie neigen zur Infiltration des Perineuriums.

Differentialdiagnosen sind das desmoplastische Trichoepitheliom, Plattenepithelkarzinome und mikrozystische Schweißdrüsenkarzinome.

Das keloidale Basalzellkarzinom ist eine seltene Variante, die als Nodus mit glatter Oberfläche insbesondere im Gesicht auftritt. Die umgebende Haut ist nicht induriert und ohne narbige Einsenkung.

Das fibroepitheliale Basalzellkarzinom ist ein teils epithelialer, teils mesenchymaler Tumor, der auch als Fibroepitheliom oder Pinkus-Tumor bezeichnet wird. Er kommt bei älteren Menschen am Unterbauch, in der Lendenregion oder an den Oberschenkelinnenseiten als flach erhabener oder gestielter, hautfarbener, meist weicher Tumor vor.

Das metatypische Basalzellkarzinom (auch basosquamöses Karzinom) zeigt histologisch Anteile eines Basalzellkarzinoms und eines spinozellulären Karzinoms. Klinisch ist es bis auf ein schnelleres und aggressiveres Wachstum identisch zum nodulären Basalzellkarzinom. Histologisch kommen neben basaloiden Tumorzellen auch atypische und dyskeratotische Keratinozyten sowie parakeratotische Hornperlen vor.

Basalzellkarzinome auf vorgeschädigter Haut (z.B. mechanisch beanspruchten Narben) verursachen oft nur wenige Beschwerden. Tumore, die in der Narbe eines vorbehandelten Basalzellkarzinoms entstehen, sind Pseudorezidive (rötliche, weiche Knoten, 3-6 Wochen nach Operation) oder Tumorrezidive.

Metastasierende Basalzellkarzinome machen 0,003-0,1 % aller Basalzellkarzinome aus. Eine Metastasierung findet sich bei großen, ulzerierten, tief infiltrierenden Tumoren, die trotz Operation und Strahlentherapie rezidivierten. Dabei konnte bisher keine Assoziation zu einem bestimmten Subtyp gefunden werden. Betroffen sind regionale Lymphknoten, Lunge und Knochen. Die mittlere Überlebenszeit beträgt ca. 18 Monate. Hedgehog-Signalweg-Inhibitoren können ggf. die Prognose verbessern.

Das Basalzellkarzinom wird häufig klinisch diagnostiziert. Hilfreich sind neben der Dermatoskopie, die konfokale Laserscanmikroskopie sowie die optische Kohärenztomografie. Pigmentierte Basalzellkarzinome zeigen unter dem Dermatoskop graubraune bis grauschwarze Strukturen, welche oft die Form eines Ahornblatts annehmen. Unpigmentierte Basalzellkarzinome lassen sich an ihrem astartig verzweigten Gefäßmuster identifizieren.

In Zweifelsfällen ist eine Probeexzision indiziert.

Basalzellkarzinome weisen vom Stratum basale ausgehende knötchenförmige oder strangförmige epidermale Tumorzellproliferationen auf, umgeben von einem dermalen bzw. mesenchymalen Stroma. Über einem Plattenepithelkarzinom ist die Epidermis meist atrophisch, erodiert oder ulzeriert. Die basaloiden Zellen wachsen in Nestern und zeigen große, ovale Zellkerne und ein schmales basophiles Zytoplasma. Im Randbereich reihen die Zellen sich oft palisadenartig auf. Mitosen sind zahlreich, Nekrosen eher selten. Charakteristisch ist weiterhin ein Spalt zwischen Tumorzellen und Stroma. Letzterer kann aufgrund von mukoiden Anreicherungen basophil aussehen und z.T. fibrosiert sein. Das Tumorgewebe wird von einem lymphohistiozytären Infiltrat umgeben.

Die einzelnen klinischen Subtypen zeigen Überschneidungen zu den histologischen Formen:

• noduläre Basalzellkarzinome: symmetrischer knotiger Aufbau, z.T. Mikrozysten
  • solides noduläres Basalzellkarzinom
  • adenoides noduläres Basalzellkarzinom
  • zystisches noduläres Basalzellkarzinom
• pigmentiertes Basalzellkarzinom: vereinzelte Melanozyten, Melanineinlagerung in Tumorzellen und Stroma
• keratotisches Basalzellkarzinom: kleine Hornzysten
• Basalzellkarzinom mit adnexoider Differenzierung
• superfizielles Basalzellkarzinom: multifokale, kleine Tumorinseln entlang der dermoepidermalen Junktionszone
• mikronoduläres Basalzellkarzinom: kleine runde Tumorzellnester, oft von der Größe eines Haarfollikels. Fibröses Stroma. Können sehr tief das Korium infiltrieren
• sklerodermiformes Basalzellkarzinom: schmale epitheliale Tumorzellstränge, die sich hirschgeweihartig in der Tiefe verzweigen. Ausgeprägte fibröse Reaktion des Stromas
• infiltratives Basalzellkarzinom: wie sklerodiformes Basalzellkarzinom, aber ohne fibrotische oder sklerotische stromale Veränderungen. Keine Palisadenstellung der Zellkerne
• keloidales Basalzellkarzinom: eosinophile Kollagenfaserbündel, zwischen denen sich die basaloiden Tumorzellen befinden
• fibroepitheliales Basalzellkarzinom: s.o.
• basosquamöses Basalzellkarzinom: s.o.

Die Tumorzellen lassen sich im Präparat mit Hilfe von Ber-EP4-Antikörpern immunhistochemisch darstellen, was eine Differenzierung gegenüber anderen Tumoren (v.a. Plattenepithelkarzinomen) und ein Aufspüren kleiner Tumorzellnester ermöglicht.

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Die wichtigsten Differentialdiagnosen des Basalzellkarzinoms sind das Trichoblastom und das Trichoepitheliom. Je nach Subtyp kommen weitere Differenzialdiagnosen in Betracht, z.B.

• seborrhoische Warzen
• Morbus Bowen
• Angiofibrome der Nase
• aktinische Keratosen
• Talgdrüsenhyperplasie
• Melanoakanthome
• malignes Melanom
• Plattenepithelkarzinom (Spinaliom)
• Granuloma fissuratum

Die vollständige chirurgische Entfernung im Gesunden (Exzision) ist die sicherste Therapieform. Dabei kommen unterschiedliche Verfahren in Betracht:

• Operation mit geringem Sicherheitsabstand (1-1,5 mm) bei systematischer, vollständiger Schnittrandkontrolle (Mohs-Chirurgie): Tumoren in Problemzonen des Gesichtsbereichs (Augenlider, Lippe, Nase und Ohr), sowie Rezidivtumoren
• Operation mit an den Tumor angepasstem Sicherheitsabstand (4-5 mm) und konventioneller Histologie: Kleinere Tumoren, größere Tumoren an Stamm und Extremitäten.
• Horizontalexzision mit konventioneller Histologie: Multifokale, kleine superfizielle Basalzellkarzinome an Stamm und Extremitäten.

Bei ausgedehnten Tumoren können im Anschluss rekonstruktive Maßnahmen mit Lappenplastiken oder - bei Befall der Gesichtshaut - auch die Anpassung von Gesichtsprothesen notwendig sein.

Dr. med. Karl-Heinz Günther zeigt die Operation eines Basaliom-Rezidivs am linken Ohr mit Teilresektion der Ohrmuschel.

• Messer: No.11
• Naht: PDS 6 x 0 für Ohrknorpel und Haut

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Bei kleinen oberflächlichen Basalzellkarzinomen ist unter bestimmten Voraussetzungen eine topische Behandlung mit Imiquimod (Aldara^®) oder 5-Fluorouracil in Form von Cremes möglich.

Patienten mit metastasierten oder ausgedehnten Basalzellkarzinomen, die für eine Operation oder Strahlentherapie nicht in Frage kommen, können mit Hedgehog-Signalweg-Inhibitoren (z.B. Vismodegib oder Sonidegib) behandelt werden.

Als Alternative zur Operation kommen folgende Verfahren in Betracht:

• Photodynamische Therapie (PDT)
• Kryotherapie (Vereisung)
• Laser
• Strahlentherapie

Die Wahl der geeigneten Therapie ist von der Lokalisation des Tumors, seiner Ausdehnung, sowie vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten abhängig. Alle nicht-operativen Verfahren weisen im Vergleich zur Exzision eine höhere Rezidivquote auf. Ein weiterer Nachteil ist, dass bei nicht-operativen Verfahren keine Möglichkeit besteht, die Tumoren histologisch untersuchen lassen.

Basalzellkarzinome sind ein Hinweis darauf, dass die Haut kumulativ einer zu großen UV-Dosis ausgesetzt war. Da die UV-Exposition meist ein größeres Hautareal betrifft, besteht bei Betroffenen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten weiterer Basalzellkarzinome. Sie sollten deshalb in regelmäßigen Abständen Kontrolluntersuchungen wahrnehmen und ihre Haut auch selbst stärker beobachten.

Um das Risiko nicht weiter zu erhöhen, sind ein konsequenter Lichtschutz durch bedeckende Kleidung und Sunblocker empfehlenswert.

• Yosipovitch G et al.: Association of Pain and Itch With Depth of Invasion and Inflammatory Cell Constitution in Skin Cancer. Results of a Large Clinicopathologic Study; JAMA Dermatol. 2014 Nov 1; 150(11): 1160–1166. doi: 10.1001/jamadermatol.2014.895 PMCID: PMC4229457 PMID: 25055194
• AWMF: S2k-Leitlinie Basalzellkarzinom der Haut Stand 2018