Zerebrales Kavernom

Kavernome machen einen Anteil von 5 bis 15 % aller intrakraniellen vaskulären Malformationen aus. Nach der Developmental Venous Anomaly (DVA), mit der sie in 15 % assoziiert sind, stellen zerebrale Kavernome die zweithäufigste zerebrovaskuläre Malformation dar. Ihre Prävalenz wird in der Gesamtbevölkerung auf 0,1 bis 0,9 % geschätzt. Da nur rund die Hälfte der zerebralen Kavernome klinisch in Erscheinung tritt, sind die Angaben zur Häufigkeit von Kavernomen nur eingeschränkt aussagefähig.

Die genaue Ursache für die Entstehung von zerebralen Kavernomen ist aktuell (2022) noch unbekannt. Bei einem Teil (30 %) der Kavernome konnte u.a. eine erbliche Komponente nachgewiesen werden. In der Literatur wird ebenfalls auch eine sporadische Form bzw. eine de novo-Entstehung diskutiert.

Bei etwa 6 % der Patienten liegt eine familiäre Form der zerebralen Kavernome vor. Sie ist gekennzeichnet durch ein multiples Auftreten sowie ein aggressiveres klinisches Erscheinungsbild. Ein autosomal-dominanter Erbgang mit unvollständiger Penetranz ist bekannt. Bisher konnten bereits drei ursächliche Gene identifiziert werden:

• KRIT1 (bzw. CCM1 auf 7q21.2)
• CCM2 (auf 7p13
• PDCD10 (bzw. CCM3 auf 3q26.1

Kavernome sind durch einen langsamen bis stagnierenden Blutfluss gekennzeichnet. Dies bedingt das häufige Auftreten von intraluminalen Thrombosen mit sekundärer Organisation und partieller Rekanalisation, sowie die Ausbildung von verdickten und verkalkten Gefäßwänden.

Weiterhin kommt es häufig zu intra- und extraläsionalen Mikroblutungen aus dem Kavernom, infolge welcher sich Hämosiderin und Cholesterinkristalle in- und außerhalb der Läsion ablagern. Diese bedingen eine gliomatöse Umgebungsreaktion, die als Ursache von epileptischen Anfälle erwogen wird.

Kavernome können sowohl solitär als auch multipel im gesamten zentralen Nervensystem (ZNS) auftreten. Ungefähr 75 % der Kavernome des ZNS treten supratentoriell auf, dabei vor allem im frontalen oder parietalen Marklager. Rund 15 % sind im Kleinhirn bzw. im Hirnstamm lokalisiert. Die restlichen 5 % finden sich im Rückenmark.

Innerhalb des Hirnstamms liegt der weitaus größte Anteil der Kavernome im Bereich der Pons, jedoch gibt es auch einige Kaverome im Mesenzephalon. Die Medulla oblongata ist eher seltener betroffen.

Im Bereich des Myelons finden sich 2/3 aller Kavernome thorakal und 1/3 zervikal.

Das klinische Bild von zerebralen Kavernomen reicht vom asymptomatischen Verlauf bis hin zu schweren neurologischen Symptomen infolge einer Blutung. Rund die Hälfte der zerebralen Kavernome verursachen keine Beschwerden und werden häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer radiologischen Untersuchung des Kopfes gefunden.

Die Symptome sind abhängig von der Lokalisation der Gefäßmissbildung. In den meisten Fällen machen sie sich klinisch durch epileptische Anfälle bemerkbar. Als weitere neurologische Zeichen können - vor allem bei Lage im Hirnstamm - fokale Ausfälle wie Paresen, Hyp- bzw. Dysästhesien oder Doppelbilder auftreten.

Weiterhin können diverse unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen, Tinnitus, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen vorkommen.

Die wichtigste Komplikation bei einem zerebralen Kavernom ist eine intrazerebrale Blutung (ICB). Das Blutungsrisiko bei einem supratentoriellen Kavernomen liegt bei etwa 0,5 % pro Jahr, das der Kavernome im Hirnstammbereich ist weitaus höher und beträgt etwa 2,5 bis 7 % pro Jahr. Die Gefahr einer Rezidivblutung liegt bei supratentoriellen Kavernomen bei etwa 5 % pro Jahr, im Hirnstammbereich steigt das Risiko einer erneuten Blutung auf 5-20 % pro Jahr. In der Schwangerschaft ist das Blutungsrisiko ebenfalls erhöht.

Aufgrund ihrer Lage im Niederdrucksystem kommt es bei Kavernomen allerdings praktisch nie zu katastrophalen Blutungen, anders als bei echten arteriovenösen Angiomen.

Neben der symptomorientierten Anamnese wird eine neurologische Untersuchung zur Feststellung von fokal-neurologischen Defiziten durchgeführt. Die weitere Diagnostik von zerebralen Kavernome basiert auf bildgebenden Verfahren:

• Computertomographie (CT): als primäre Bildgebung im Rahmen der Akut- und Notfalldiagnostik. Für den Nachweis von Verkalkungen und akuten Blutungen.
  • nativ zentral hyperdense Struktur, peripher oft hypodense Areale,
  • nach Kontrastmittelgabe geringes Enhancement möglich
  • Verkalkungen in ca. einem Drittel der Fälle
• Magnetresonanztomografie (MRT): Die Diagnose wird am sichersten mit der MRT gestellt. Sie ermöglicht Aussagen über Morphologie, Lokalisation, Ausdehnung und eine raumfordernde Wirkung.
  • charakteristisch ist ein maulbeerartiges Erscheinungsbild.
  • runde, gut abgrenzbare Läsionen mit einer Größe von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern mit unregelmäßigem Signalverhalten (Popcorn-Muster)
  • in T2w-Sequenzen zentrale Signalanhebung mit gemischter Signalintensität, korrespondierend mit Mikroblutungen unterschiedlichen Alters.
  • in T2w-Sequenzen möglicher Randsaum mit herabgesetzter Signalintensität (Hämosiderinablagerung), sensitiv sind insbesondere T2w-Gradientenecho-Sequenzen.
  • suzeptibilitätsgewichtete Sequenzen (SWI) weisen eine hohe Sensitivität und eignen sich v.a. zur Detektion multipler Kavernome.
  • in T1w-Sequenzen zeigt sich frisches Methämoglobin hyperintens und Verkalkungen hypointens
  • 3D-CISS-Sequenz: zur Darstellung der Hirnstammregion
  • Die Gabe von Kontrastmittel dient dem Ausschluss einer assoziierten DVA
  • TOF-Angiographie: in seltenen Fällen kann durch indirekte Zeichen auf ein Kavernom geschlossen werden. Meistens kommen Kavernome hierdurch jedoch nicht zur Darstellung, weshalb man auch von angiografisch okkulten vaskulären Malformationen spricht.

Je nach Befund in der MRT unterscheidet man zwischen 4 Typen:^[1][2]

Bei den Kavernomen handelt sich um unterschiedlich große und unregelmäßig geformte, sinusoidal erweiterte Gefäßräume, den Kavernen, die mit Endothel ausgekleidet sind. Diese Sinusoide grenzen entweder direkt oder bindegewebig getrennt aneinander. Anatomisch befinden sich die Kavernen gewissermaßen im Nebenschluss zu den Blutgefäßen.

Innerhalb des Kavernoms findet sich kein Hirnparenchym, was das Kavernom von den kapillären Teleangiektasien unterscheidet.

• arteriovenöse Malformation: besteht aus zu- und abführenden Gefäßen, sowie einem Nidus
• durale arteriovenöse Fistel: arteriovenöse Kurzschlüsse auf Duraniveau
• kapilläre Teleangiektasie: zerebrale Gefäßmalformation aus multiplen, dünnwandigen Gefäßkanälen, zwischen denen Hirnparenchym vorhanden ist; keine genetische Komponente

Die Therapie des Kavernoms richtet sich u.a. nach der Lokalisation, der operativen Zugänglichkeit, der Nähe zu eloquenten Kortexarealen, als auch nach den Symptomen und dem Blutungsrisiko.

Eine Operationsindikation besteht bei:

• supratentoriellen Kavernomen, die zu einer medikamentös schlecht behandelbaren Epilepsie führen
• Kavernomen, die zu einer symptomatischen Blutung geführt haben
• Kavernomen mit starker Größenprogredienz

Im Falle einer Behandlungsindikation mit guter operativer Zugänglichkeit ist die mikrochirurgische Resektion des Kavernoms, teilweise mit sparsamer Mitresektion der umgebenen Gliosezone, das operative Verfahren der Wahl. Es wird unter MR-gestützter Neuronavigation und ggf. mit Zuhilfenahme von 3D-Ultraschall oder neurophysiologischem Monitoring durchgeführt.

Konservative Therapieansätze sind symptomorientiert und implizieren u.a. die rehabilitative Behandlung neurologischer Defizite oder die antiepileptische Therapie. Bei zerebralen Kavernomen, die keine Symptome verursachen, wird eine abwartende Haltung eingenommen.

• Vaskuläre Neurochirurgie Funktionelle Neurochirurgie, Andreas Raabe, Veit Rohde (2011)
• Neurovaskuläre Erkrankungen: Klinik und Therapie zerebraler Kavernome, Piek, Jürgen; Gaab, Michael R.; Waltraud; Kleist-Welch Guerra, Waltraud (2001)
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Leitlinie Zerebrale Gefäßmalformationen, abgerufen am 10.09.2020
• Akers A et al. Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of Cerebral Cavernous Malformations: Consensus Recommendations Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel, Neurosurgery. 2017 May; 80(5): 665–680, abgerufen am 11.09.2020