Polytrauma

Der Begriff Polytrauma wird nicht einheitlich verwendet. Es existieren verschiedene Definitionen. So fordert eine andere Definition einen Injury Severity Score (ISS) von mindestens 16 (von max. 75) Punkten. Diese ist präklinisch jedoch kaum umsetzbar. Der Injury Severity Score wird insbesondere für die Klassifikation von Verletzungsgraden im Rahmen von Studien verwendet.

Seit 2014 gibt es zudem die sogenannte Berlin-Definition. Diese definiert ein Polytrauma durch relevante Verletzungen von mindestens zwei Körperregionen mit einem AIS-Wert (Abbreviated Injury Scale) von ≥3, wobei zusätzlich einer der folgenden Parameter vorliegen muss: Alter ≥70, Azidose, Hypotension, Koagulopathie und Bewusstlosigkeit.

Bis zum Beweis des Gegenteils muss ein Polytrauma angenommen werden bei:

• Hochgeschwindigkeitstrauma
• Tod eines Fahrzeuginsassen oder Unfallgegners
• Ejektion aus dem Fahrzeug
• Überrolltrauma
• Sturz aus großer Höhe (>3 Meter)
• Explosion

Jedes Jahr verletzen sich in Deutschland zwischen 32.000 bis 38.000 Menschen schwer (ISS > 15), die stationär bzw. intensivmedizinisch im Krankenhaus behandelt werden müssen. In den meisten Fällen (ca. 60%) handelt es sich dabei um Verkehrsunfälle, daneben um Stürze aus mehr als 3 Meter Höhe oder Suizidversuche. In mehr als der Häfte der Fälle liegt dabei ein schweres Schädel-Hirn-Trauma oder ein Thoraxtrauma vor. Schwere Bauchtraumata finden sich etwa in 1/4 der Fälle.

Unabhängig von der Ursache und den Verletzungen, führt ein (unbehandeltes) Polytrauma zu einer Ischämie des Gewebes. Bei dieser Schädigung kommt es zu einer massiven Ausschüttung von Zytokinen, die eine überschießende Immunantwort auslösen und ein SIRS verursachen können. Diese Dysregulation ist maßgeblich für die Entstehung eines Multiorganversagens als Folge eines Polytraumas verantwortlich.

Als Polytraumen können unter anderem Beckenfrakturen, Wirbelsäulenverletzungen, starke arterielle Blutungen, Schädel-Hirn-Traumata, Rippenserienfrakturen (mit und ohne Hämatothorax, einzeln oder in Kombination) - je nach Schweregrad der einzelnen Verletzung - angesehen werden.

Ziele der primären Versorgung des Polytraumas durch das Rettungsdienstpersonal und den Notarzt sind die Sicherung der Vitalfunktionen, Herstellung der Transportfähigkeit sowie eine ausreichende Analgesie des Patienten. Aufgrund der komplexen Verletzungsmuster mit Einbeziehung jeglicher Organsysteme gibt es keine allgemeingültige Therapie, die immer anwendbar ist.

Hilfe zur Orientierung und Behandlung bietet das xABCDE-Schema. Es stellt durch seine Priorisierung ein Konzept zur möglichst schnellen Unterbrechung bzw. Minimierung der Ischämie dar. Ein elementares Grundprinzip bei der Therapie ist dabei: "Treat first, what kills first".

Falls ein Buchstabe eine Pathologie aufweist, spricht man z.B. von einem "B-Problem" oder einem "C-Problem". Das Personal versucht dann unter Anwendung von geschulten Techniken dieses Problem zu beheben, bevor es zum nächsten Punkt übergeht. Das Ziel ist eine Stabilisierung des Zustandes und der zügige Transport in eine Klinik, nicht die endgültige Therapie.

Bereits beim Herantreten an den Verunfallten kann man ggf. kritische äußere Blutungen (Exsanguination - engl. für Ausbluten) erkennen. Als Erstmaßnahme müssen diese Blutungen ohne weiteren Zeitverlust gestoppt werden. Dafür eigenen sich insbesondere bei Extremitäten spezielle Bandagen wie die Notbandage mit integriertem Druckpolster oder ein Tourniquet.

Nach dem xABCDE-Schema steht die Sicherung der Atemwege (sofern keine unstillbare Blutung vorliegt) an erster Stelle. Diese soll den ungehinderten Transport von Sauerstoff über die (oberen) Atemwege gewährleisten. Bei entsprechender Indikation stellt die endotracheale Intubation den Goldstandard der Atemwegssicherung dar. Präklinisch spielen dabei jedoch auch die Erfahrung des Arztes, die Umstände (z.B. Einklemmung), Transportzeit und Transportmittel eine Rolle. Neben der endotrachealen Intubation können zudem supraglottische Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus) zum Einsatz kommen. Bei Spontanatmung ist eine hochdosierte Sauerstoffgabe indiziert. Außerdem soll bei diesem Schritt eine Halswirbelsäulenstabilisierung stattfinden

Breathing steht hierbei im weitesten Sinne für die Atemarbeit, die für einen Gasaustausch erforderlich ist. Klassisches B-Problem ist ein Thoraxtrauma, das zu einem Pneumothorax führt. Kommt es zu einem Spannungspneumothorax, liegt ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand vor, der eine sofortige Therapie erfordert.

Bei der Beatmung wird für gewöhnlich eine Normoventilation anhand der Kapnometrie angestrebt. Folgendes Phänomen kann sich jedoch trotz gesicherter Oxygenierung negativ auswirken: Bei der Spontanatmung nimmt der intrathorakale Druck während der Inspiration ab, wodurch Luft in die Lunge gelangt. Der venöse Rückstrom zum Herzen steigt an. Bei der Beatmung hingegen wird der intrathorakale Druck während der Inspiration erhöht (z.B. durch IPPV, PEEP). Das vermindert den venösen Rückstrom und wirkt sich somit negativ auf den Kreislauf des Patienten aus.

Hypovolämie mit zugehöriger Schocksymptomatik ist ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil des Polytraumas und muss sofort behandelt werden. Die aktive Kontrolle von Blutungsquellen muss vor dem Verabreichen von Infusionen erfolgen. Zu beachten ist, dass das Verletzungsmuster die Vorgehensweise der Volumensubstitution bestimmt.

Steht beispielsweise im Rahmen eines Polytraumas ein Schädel-Hirn-Trauma im Vordergrund, wird eine Normotonie angestrebt, während bei schwerem Trauma (besonders beim penetrierenden Trauma) das Tolerieren hypotensiver Kreislaufparameter oder eine permissive Hypotonie vorteilhaft sein kann. Bei Verbrennungstrauma kann sich anhand der Parkland-Formel orientiert werden.

Mögliche Folgen übermäßiger Infusionstherapie können sein:

• Förderung der Blutung aus den verletzten Gefäßen
• Behinderung der Hämostase und Gerinnung
• Begünstigung einer Hypothermie
• Verdünnung des Blutes inklusive zellulärer Bestandteile und Gerinnungsfaktoren

Als Grundregel der Infusionstherapie muss das Vermeiden weiteren Blutverlustes (auch durch Zeitmanagement) vor dem "Auffüllen" des Gefäßsystems stehen.

Zum Ausschluss von Blutungen werden große Körperhöhlen (Thorax, Bauch) und große Röhrenknochen auf Hinweise für Verletzungen untersucht. Beim Becken soll gemäß KISS-Schema entschieden werden.

In Folge der Schocksymptomatik kommt es auch zu dem sogenannten Kapillarlecksyndrom ("capillary leak syndrome"), bei dem ein (zunächst noch reversibles) interstitielles Lungenödem entsteht. Bei weiter bestehendem Schock kommt es dann nach einer Verdickung der Alveolarwand zu einem erhöhten Rechts-Links-Shunt, woraus eine Hypoxie und Hyperkapnie durch mangelnden Gasaustausch resultiert. Daher droht bei einem polytraumatisierten Patienten immer eine respiratorische Insuffizienz (ARDS).

Bei diesem Schritt findet die Einschätzung des neurologischen Status statt. Diese ist beispielsweise bei einem Schädel-Hirn-Trauma relevant. Dabei erfolgt die Quantifizierung des Bewusstseins mittels GCS und einer Pupillenkontrolle. Auch eine Erhebung des Blutzuckers kann (spätestens an dieser Stelle) hilfreich sein. Eine vollständige neurologische Untersuchung ist in diesem Zusammenhang nicht zielführend, da sie präklinisch zu wenig Information liefert und mit einem hohen Zeitverlust einhergehen kann.

Sind bei den vorherigen Buchstaben keine gravierenden Auffälligkeiten aufgetreten, so können an dieser Stelle weitere Untersuchungen und ggf. Therapien durchgeführt werden. Nach dem Entkleiden kann unter anderem eine Extremitätenfraktur geschient werden. Fokussierte Untersuchungen bei Beschwerden, Wärmeerhalt und Analgesie gehören ebenso dazu.

Nach suffizienter und zügiger Erstversorgung muss der Transport in eine Klinik der Maximalversorgung erfolgen, da das genaue Ausmaß des Polytraumas am Einsatzort häufig nicht eingeschätzt werden kann. Im Schockraum der Klinik erfolgt dann die weitere Diagnostik und Versorgung durch ein Trauma-Team, das im Idealfall aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen (Anästhesie, Chirurgie, Radiologie, Orthopädie, Innere Medizin, Neurologie, Neurochirurgie) und entsprechendem Fachpersonal zusammengesetzt ist.

Da das Polytrauma trotz suffizienter Maßnahmen ein SIRS und ein Multiorganversagen nach sich zieht, liegt der Fokus der innerklinischen Versorgung nicht nur auf der Sanierung der eigentlichen Verletzungen, sondern auch auf der Überwachung der Organfunktionen. Ein hämodynamisches Monitoring und eine zielgerichtete Therapie auf einer entsprechenden Intensivstation sind dabei entscheidend. Dennoch entwickelt sich oft ein beatmungspflichtiges ARDS oder eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Bei Patienten ohne vorbestehende Organerkrankung kann sich dieses Defizit vollständig zurückbilden.