Rechts-Links-Shunt

Man unterscheidet zwei Formen des Rechts-Links-Shunts:

Der anatomische Rechts-Links-Shunt ist ein Shunt, der durch anatomisch angelegte Gefäßverbindungen zwischen dem venösen und dem arteriellen Schenkel des Blutkreislaufs bedingt ist. Sein Volumen beträgt normalerweise bis zu 2% des Herzzeitvolumens. Es ist das Blutvolumen, das auch bei Atmung von 100%igem Sauerstoff nicht oxygenisiert wird und enthält:

• desoxygeniertes Blut der Venae bronchiales, welches in den linken Vorhof gelangt.
• Blut der Venae cardiacae minimae, die desoxygeniertes Blut aus dem Myokard direkt in den linken Vorhof oder linken Ventrikel leiten.
• Blut der Pleuralgefäße
• Blut aus kleinen arteriovenösen Kurzschlüssen in der Lunge

Pathologische anatomische Shunts werden in den meisten Fällen durch Herzvitien verursacht. Hier ist der Rechts-Links-Shunt an folgende Bedingungen gebunden:

• Es besteht ein Vorhof- oder Kammerseptumdefekt bzw. eine direkte Verbindung zwischen den großen Körpergefäßen.
• Der rechtsventrikuläre Druck ist größer als der linksventrikuläre Druck.

Durch den Übertritt von venösem Blut in den arteriellen Schenkel des Blutkreislaufs kommt es zu einer Mischungszyanose. Mögliche Ursachen sind:

• Fallot-Tetralogie
• Truncus arteriosus communis
• Trikuspidalatresie
• Transposition der großen Gefäße

Der funktionelle Shunt wird auch intrapulmonaler Shunt genannt. Diese Form des Rechts-Links-Shunts entsteht durch unzureichende Ventilation einzelner Lungenabschnitte oder behinderten Gasaustausch in den Alveolen. Durch die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (HPV) in der Lunge wird das Ausmaß des Shunts für gewöhnlich klein gehalten, da durch diesen Reflex minderbelüftete Bereiche weniger mit Blut versorgt werden. Es findet eine Umverteilung des Blutes auf besser belüftete Bereiche statt (Euler-Liljestrand-Mechanismus).

Der funktionelle Shunt kann weiter in einen "wahren Shunt" und einen "effektiven Shunt" unterteilt werden:

• Wahrer Shunt: Blut, das durch gar nicht ventilierte Alveolarbezirke fließt.
• Effektiver Shunt: Blut, das durch schlecht ventilierte Alveolarbezirke fließt.

Diese Unterscheidung ist insofern von Bedeutung, als dass der effektive Shunt durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration therapiert werden kann, der wahre Shunt hingegen nicht.

Mögliche Ursachen für einen funktionellen Shunt sind:

• Atelektase
• kardiales Lungenödem
• ARDS
• Pneumonie
• Pleuraerguss, Hämatothorax, Pneumothorax
• SIRS, Sepsis
• Hepatopulmonales Syndrom
• Surfactantmangel, in dessen Folge eine Minderbelüftung in basalen Bereichen der Lunge zu einem Rechts-Links-Shunt führen kann
• Einseitige Lungenbelüftung durch endotracheale (Fehl-)Intubation eines Hauptbronchus
• Beatmung mit zu niedrigem endexspiratorischem Druck
• Beatmung mit zu hohem endexspiratorischen Druck

Die Nomenklatur des Rechts-Links-Shunt in der Literatur ist uneinheitlich. Von manchen Autoren wird der funktionelle Shunt als physiologischer Shunt bezeichnet. Für andere setzt sich der physiologische Shunt aus dem anatomischen und dem funktionellen Shunt zusammen.