Primär biliäre Cholangitis

Der Begriff "primär biliäre Zirrhose" wurde 2015 in "primär biliäre Cholangitis" abgeändert, da er lediglich den Endzustand der Erkrankung beschreibt. Zudem entwickeln dank früher Diagnose und Therapie heute viele PBC-Patienten keine Zirrhose mehr. Der ältere Begriff kursiert aber nach wie vor im klinischen Sprachgebrauch.

Es sind überwiegend Frauen mittleren Alters von einer primär biliären Cholangitis betroffen. In über 95 % der Patienten sind antimitochondriale Antikörper (AMA) nachzuweisen, sodass bezüglich der Ätiologie von einer Autoimmunerkrankung ausgegangen wird.

Die primär biliäre Cholangitis ist für etwa 1 % aller Leberzirrhosen verantwortlich. Es besteht eine Assoziation zum Genotyp HLA-DR8. Als extrahepatische Begleiterkrankungen treten unter anderem Zöliakie, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom und eine Rheumatoide Arthritis auf.

Das weibliche Geschlecht ist weitaus häufiger betroffen (ca. 4:1). Die Prävalenz der PBC beträgt etwa 5-10 auf 100.000 Einwohner.

Die Ätiologie der PBC ist derzeit (2021) noch unklar. Sie wird als Autoimmunerkrankung eingestuft. Es kommt durch einen Angriff von Autoantikörpern zur Entzündung der Gallenwege. Die Cholangitis betrifft auch die intrahepatischen Gallengänge und -kanäle. Durch entzündliche Vernarbungen stenosieren die Gallenwege und verschließen sich schließlich.

Die primär biliäre Cholangitis kann durch histologische Charakteristika in vier Stadien eingeteilt werden.

• Stadium I: Infiltrate aus Lymphozyten und Plasmazellen in den Periportalfeldern, Zerstörung des Epithels der Gallengänge
• Stadium II: Proliferation der Gallengänge mit Ausbildung von Pseudogallengängen
• Stadium III: Fibrose der Portalfelder mit Mottenfraßnekrosen und fortschreitendem Untergang von Gallengängen
• Stadium IV: Leberzirrhose, makroskopisch grünlich erscheinende Leber

Der Beginn der Symptomatik ist schleichend. Meist ist Pruritus das erste Symptom, auch ohne Hyperbilirubinämie, die jedoch meistens ebenfalls vorhanden ist. Häufig finden sich in der Anamnese Müdigkeit und ein Leistungsknick. Häufig findet sich bei weiterem Fortschreiten der Erkrankung eine Hepatomegalie, eventuell auch Splenomegalie (portale Hypertension).

Infolge einer verminderten Sekretion der Galle kann es zur Malabsorption von Fetten mit Steatorrhö kommen. Durch die damit verbundene Ausscheidungsstörung des Cholesterins kann es zur Ausbildung von Xanthelasmen kommen.

Gelegentlich wird die primär biliäre Cholangitis erst durch die Begleiterkrankungen (z.B. Sjögren-Syndrom, Sklerodermie, Hashimoto-Thyreoiditis) erkannt.

Bei klinischem Verdacht auf eine primär biliäre Cholangitis erfolgt die weitere Diagnostik labormedizinisch. Bei über 90 % der Patienten finden sich AMA, vor allem der Subtyp AMA-M2. Weiterhin finden sich PDH-E2-Antikörper und Antinukleäre Antikörper (ANA). Das Gesamt-IgM ist häufig stark erhöht, zusätzlich finden sich eine Hypercholesterinämie und als Zeichen der Cholestase Erhöhungen von Bilirubin, Gamma-GT, alkalischer Phosphatase (AP) und Lipoprotein X (LpX).

Bei einem Teil der Patienten gelingt der Nachweis einer genetischen Disposition mit Assoziation der Erkrankung zu den Genotypen HLA-DR8 und HLA-C4A-Q0.

Ist die Labordiagnostik nicht aufschlussreich, wird die Diagnose durch Entnahme einer Leberbiopsie pathologisch gesichert.

Für die Diagnose einer PBC müssen mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt sein:

• chronisch erhöhte Cholestaseparameter über mehr als 6 Monate
• Nachweis antimitochondrialer Antikörper (AMA) bzw. PBC-spezifischer antinukleärer Antikörper (ANA)
• typische Pathohistologie

Es besteht derzeit (2022) kein kausaler Therapieansatz für die primär biliäre Cholangitis. Ein empirischer Grundpfeiler der Therapie ist die Gabe von Ursodeoxycholsäure (UDCA) in einer Dosierung von 15 mg/kgKG. Sie verbessert die Cholestase, verbessert jedoch nicht die Prognose der Erkrankung. Meistens erfolgt zusätzlich die Gabe von Glukokortikoiden, diese ist jedoch nicht evidenzbasiert.

Ein weiterer verfügbarer Wirkstoff, der in Verbindung mit UDCA eingesetzt wird, ist Obeticholsäure.

Zur symptomatischen Therapie des Juckreizes wird Colestyramin eingesetzt (Ausscheidung der Gallensäuren, Senkung des Cholesterins). Weiterhin werden bei Steatorrhö fettlösliche Vitamine ersetzt, eine fettarme Diät verordnet und eventuell Pankreasenzyme substituiert.

Ist der Krankheitsverlauf progredient bis hin zur Leberzirrhose, verbleibt eine Lebertransplantation als einziger therapeutischer Ausweg.

Die Prognose einer primär biliären Cholangitis korreliert mit der Hyperbilirubinämie. Bei dauerhafter Überschreitung von 6 mg/dl beträgt die Lebenserwartung ohne Transplantation wenige Jahre. Neben dem Bilirubin bestimmen Alter, Geschlecht, AP und Thrombozytenzahl die Prognose.