Hyperoxalurie

Man unterscheidet je nach Ätiologe zwischen primären und sekundären Formen:

Die seltene primäre Hyperoxalurie beruht auf genetisch bedingten Enzymdefekten. Man unterscheidet zwischen:

• Typ 1 (80 %): autosomal-rezessiv vererbte Mutation des peroxisomalen Leberenzyms Alanin-Glyoxylat-Aminotransferase
• Typ 2: Mutation der ubiquitär vorkommenden Glyoxylat-Reduktase/Hydroxypyruvat-Reduktase (GRHPR)
• Typ 3: Mutationen im HOGA1-Gen, das für die 2-Keto-4-Hydroxyglutarat-Aldolase kodiert.

Sekundäre Hyperoxalurien entstehen meist im Rahmen einer langjährigen Dialyse, insbesondere bei zusätzlicher Einnahme von Ascorbinsäure als Nahrungsergänzungsmittel. Auch eine sekundäre Hyperoxalurie nach Dünndarmresektion ist beschrieben.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Alimentär (Rhabarber, Spinat, Sellerie, Kakaoprodukte)
• Hyperparathyreoidismus
• Morbus Cushing
• Sarkoidose
• Hypervitaminose D
• Multiples Myelom
• Knochenmetastasen

Bei der primären Form führt die erhöhte Produktion von Oxalsäure zu einer Hyperoxalämie und Hyperoxalurie und folglich zur Ablagerung von Calciumoxalat-Kristallen in unterschiedlichen Geweben. Bei der sekundären Form wird Oxalat bei Urämie und durch die Dialyse nicht ausreichend ausgeschieden.

Calciumoxalat-Kristalle lagern sich in Niere, Auge, Herzmuskel, Gefäßwänden, Haut, Knochen, Gelenkknorpel und im Nervengewebe ab. Die Folgen sind u.a. Nephrokalzinose, Nephrolithiasis bzw. Urolithiasis und ein terminales Nierenversagen. Im Knochen führen die Kristallablagerungen zur Bildung eines Fremdkörpergranulom und Stimulation der Knochenneubildung. Kristallablagerungen im Gelenkknorpel und Synovialis im Sinne einer Kristallarthropathie sind eher selten.

Die Obergrenze einer normalen Oxalsäureausscheidung liegt bei 40 mg bzw. 440 µmol in 24 Stunden. Männer haben ernährungs- und konstitutionsbedingt leicht höhere Werte (43 mg/Tag) als Frauen (32 mg/Tag).

Die Calciumoxalat-Kristalle haben eine variable Form und eine variable Doppelbrechung im polarisierten Licht. Häufig sind Doppelpyramiden mit stark positiver Doppelbrechung zu erkennen.

Gelenkpunktate sind meist nicht-entzündlich (< 2.000 Leukozyten/µl).

Im Röntgen und CT finden sich u.a. folgende Zeichen:

• unterschiedliche sklerotische Veränderungen
  • generalisierte Osteosklerose
  • fleckige Sklerosen
  • röntgendichte Skleroselinien in Metaphysen aller langen Röhrenknochen
  • subchondrale Sklerose im proximalen Humerus und Femur (kann mit einer Osteonekrose verwechselt werden)
  • "Knochen-im-Knochen" (bone within a bone sign): Os ilium, Sternum, Wirbelkörper
  • Trommelschlegel-Konfiguration der Ossa metacarpalia (Verbreiterung von Caput metacarpi)
  • Sklerose der Wirbelkörperendplatten (ähnlich wie Rugger jersey spine)
• pathologische Querfrakturen
• sekundäre Osteomalazie im Rahmen einer renalen Osteopathie
• Chondrokalzinose
• Kalzifikation von Bändern und Sehnen
• Kalzifikation von Gefäßen und Weichteilen
• Schrumpfniere z.T. mit dichten Kalzifikationen im Nierenrinde und Nierenmark

• Renale Osteodystrophie:
• Primärer Hyperparathyreoidismus: ebenfalls Nephrokalzinose, meist keine so ausgeprägten Schrumpfnieren.
• Sklerosierende Knochendysplasien: keine Nierenveränderungen

Eine kausale Therapie bei der primären Hyperoxalurie ist derzeit (2021) nicht möglich. Insgesamt wird die Erkrankung symptomatisch behandelt, wobei NSAR, Colchicin, intraartikuläre Glukokortikoidgaben und/oder erhöhte Dialysefrequenz nur wenig erfolgsversprechend sind. Bei der primären Oxalose kann eine Lebertransplantation die Symptome bessern.