Notfallnarkose

Der Begriff ist nicht einheitlich definiert und wird in der Praxis in unterschiedlichen Kontexten verwendet. Im engeren Sinn meint er die zeitkritische Einleitung einer Narkose zur Atemwegssicherung, z.B. bei Polytrauma, Hirnblutung oder respiratorischem Versagen. Häufig erfolgt die Notfallnarkose unter erschwerten Bedingungen, beispielsweise präklinisch bei begrenzten räumlichen und personellen Ressourcen.

In einem weiteren Sinn wird Notfallnarkose auch als Sammelbegriff für jede Form der Narkoseeinleitung unter Notfallbedingungen genutzt – also dann, wenn Patient und Situation keine elektiven Standards erlauben. Dazu zählen z.B. die Notfallnarkose im Rahmen einer Notsectio oder bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma.

Bei etwa 3 bis 5 % aller Notarzteinsätze ist eine Notfallnarkose erforderlich. Einzelne Notärzte führen im Mittel etwa alle 0,5 Monate (Luftrettung) bzw. 1,4 Monate (bodenbasiert) eine Notfallnarkose durch.^[1]

Das Risiko einer Notfallnarkose ist prähospital deutlich höher als innerklinisch. Zudem ist die Notfallnarkose mit einem erhöhten Schwierigkeitsgrad assoziiert.^[1] Leitlinien betonen, dass die Entscheidung zur Notfallnarkose eine Risiko-Nutzen-Abwägung unter Berücksichtigung patienten-, einsatz- und anwenderbezogener Faktoren erfordert und idealerweise in standardisierten Abläufen bzw. mit Checklisten organisiert wird.

Bei Notfallpatienten besteht häufig ein erhöhtes Aspirationsrisiko, da der Nüchternheitsstatus meist unbekannt ist oder nicht abgewartet werden kann. Ein schwieriger Atemweg sowie eingeschränkte Sicht- und Lagerungsbedingungen können die Atemwegssicherung erschweren und zu Hypoxie führen. Eine Kreislaufinstabilität kann sich durch die Einleitung der Narkose, die Beatmung oder die zugrunde liegende Erkrankung verstärken. Insbesondere präklinisch erhöhen Zeitdruck, begrenzte personelle und materielle Ressourcen sowie Umgebungsbedingungen das Risiko von Komplikationen.

Mögliche Indikationen für eine Notfallnarkose sind z.B.:^[1]

• akute respiratorische Insuffizienz (Hypoxie und/oder Atemfrequenz < 6 oder > 29/min) und Kontraindikationen/Versagen einer nicht-invasiven Ventilation (NIV)
• Bewusstlosigkeit oder neurologisches Defizit mit Aspirationsrisiko
• Polytrauma mit^[2]
  • Schnappatmung/Apnoe
  • Hypoxie (SpO₂ < 90 %) trotz Sauerstoffgabe und Ausschluss eines Spannungspneumothorax
  • schweres Schädel-Hirn-Trauma (GCS < 9)
  • schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz > 29/min)

Bei vitaler Indikation zur Atemwegssicherung bestehen für die Notfallnarkose in der Regel keine absoluten Kontraindikationen. Relative Kontraindikationen ergeben sich vor allem bei erwarteter schwieriger oder nicht möglicher Atemwegssicherung, wenn keine ausreichende Vorbereitung auf alternative Atemwegsverfahren erfolgt ist. Auch unzureichende personelle, materielle oder räumliche Voraussetzungen können die Durchführung beeinflussen und erfordern gegebenenfalls eine Anpassung des Vorgehens. Die Entscheidung muss stets unter Abwägung des Risikos der Narkose gegen das Risiko eines Verzichts auf die Atemwegssicherung getroffen werden.

Die Art der geplanten Notfallnarkose sowie die notwendigen Materialien, Medikamente und Aufgabenverteilungen müssen im Team kommuniziert werden. Zudem sollte ein "Back-up-Plan" für den Fall einer misslungenen Intubation oder eines schwierigen Atemwegs festgelegt werden. Die Umgebungsbedingungen müssen so optimal wie möglich sein, beispielsweise durch das Verbringen des Patienten in den Rettungswagen und eine geeignete Kopfposition.

Während der Vorbereitung von Medikamenten und Material wird der Patient präoxygeniert. Die Präoxygenierung sollte mindestens 3–4 Minuten mit dicht sitzender Maske/Beutel mit Reservoir und hohem Sauerstofffluss bzw. mit Demand-Ventil erfolgen (12–15 l/min). Alternativ kann eine nicht-invasive Ventilation eingesetzt werden.

Zur Narkoseeinleitung ist mindestens ein sicherer venöser Zugang erforderlich (alternativ intraossär). Wenn möglich, sollte ein weiterer Zugang etabliert werden.^[3] Zudem ist ein Standardmonitoring mit Elektrokardiogramm (EKG), Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und Kapnographie zur Lagekontrolle des Tubus obligat.

Wenn vorhanden, sollte primär ein Videolaryngoskop verwendet werden. Das Verwenden weiterer Hilfsmittel (z.B. Intubationsschablone, Intubationshilfe) und Checklisten wird empfohlen.^[3][2]

Die Notfallnarkose wird in der Regel als Rapid Sequence Induction (RSI) eingeleitet, da bei Notfallpatienten ein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht. Dabei werden rasch hintereinander ein Opioid, Hypnotikum und Muskelrelaxans verabreicht. Die Atemwegssicherung erfolgt dann (außer bei Kindern oder Hypoxie) ohne Zwischenbeatmung. Zur Intubation kann eine passagere Aufhebung einer HWS-Immobilisation (z.B. Stiffneck) unter manueller Inline-Stabilisierung notwendig sein. Die Lagekontrolle des Tubus erfolgt mittels Kapnographie und Auskultation. Nach Sicherung des Atemwegs folgt die unmittelbare Stabilisierung (Beatmungsstrategie, weitere Analgosedierung nach Bedarf, Kreislaufmanagement). Bei akutem Beatmungsproblem wird in Standards häufig ein strukturiertes Schema wie DOPES genutzt.^[3]

Im Gegensatz zur elektiven Narkoseeinleitung ist eine Titration in der Regel nicht möglich, da zur Durchführung einer RSI ein rasches Erreichen einer ausreichenden Narkosetiefe erforderlich ist. Die Auswahl der Substanzen orientiert sich u.a. an Risikofaktoren (z.B. Trauma, Hypovolämie, kardiale Dekompensation), Erfahrung des Anwenders und der Pharmakokinetik. Neben den Narkosemedikamenten sind Medikamente zur Kreislaufstabilisierung bzw. Katecholamintherapie bereitzuhalten.

Propofol ist ein kurz wirksames Hypnotikum mit raschem Wirkungseintritt und guter Steuerbarkeit. Limitiert wird sein Gebrauch durch eine ausgeprägte Kreislaufdepression mit Hypotonie, insbesondere bei Hypovolämie oder kardialer Insuffizienz. Beim Schädel-Hirn-Trauma kann der Blutdruckabfall den zerebralen Perfusionsdruck reduzieren, während die Senkung des zerebralen Blutflusses gleichzeitig den intrakraniellen Druck vermindern kann. Propofol kann zudem zur Durchbrechung eines Status epilepticus eingesetzt werden. Aufgrund der engen therapeutischen Breite wird die Anwendung nur durch erfahrene Anwender empfohlen.^[1]

Etomidat wird aufgrund seiner günstigen hämodynamischen Eigenschaften häufig zur Einleitung der Notfallnarkose eingesetzt. Als wesentliche Vorteile gelten eine ausgeprägte Kreislaufstabilität bei gleichzeitig guten Intubationsbedingungen. Kontrovers diskutiert wird vor allem die Hemmung der adrenokortikalen Cortisolsynthese. Sie kann mit einem potenziell erhöhten Risiko für Komplikationen wie ARDS, Multiorganversagen, einer längeren Beatmungs- und Intensivaufenthaltsdauer sowie einer möglicherweise erhöhten Letalität assoziiert sein. Leitlinien empfehlen daher eine zurückhaltende und sorgfältige Indikationsstellung, insbesondere bei Sepsis und Polytrauma, während andere internationale Empfehlungen keine eindeutige Evidenz gegen den Einsatz sehen.^[1] Alternativ weist Midazolam als kurzwirksames Benzodiazepin hämodynamische Eigenschaften auf, die mit denen von Etomidat vergleichbar sind.

Thiopental zeichnet sich durch einen sehr schnellen Wirkeintritt mit guter Reflexdämpfung und ausreichender Narkosetiefe aus. Zusätzlich besitzt es hirndrucksenkende Eigenschaften und kann daher insbesondere bei Traumapatienten – auch mit Schädel-Hirn-Trauma – vorteilhaft sein. Aufgrund seiner vasodilatierenden und negativ inotropen Wirkung kann es jedoch, vor allem bei vorbestehender Hypovolämie, zu einer ausgeprägten Hypotension führen, weshalb ein situativ angepasstes Volumenmanagement empfohlen wird. Bei Bedarf können Vasopressoren eingesetzt werden. Als relevante Nebenwirkung ist zudem eine Histaminfreisetzung zu beachten, die in seltenen Fällen Bronchialobstruktionen auslösen kann.

Ketamin nimmt eine Sonderstellung ein, da es dosisabhängig sowohl zur Analgesie als auch zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose eingesetzt werden kann. Charakteristisch ist die dissoziative Anästhesie mit kataleptischem Zustand, Amnesie und Analgesie, wobei Schutzreflexe und Spontanatmung häufig zumindest teilweise erhalten bleiben. Als typische Nebenwirkungen treten psychomimetische Reaktionen wie Erregungszustände und Albträume auf, weshalb eine Komedikation mit einem Benzodiazepin empfohlen wird. Zudem sind Hypersalivation und Hyperakusis möglich. Neben dem Razemat Ketamin steht auch Esketamin (S-Enantiomer) zur Verfügung. Dessen Dosierungsempfehlung unterscheidet sich deutlich von der von Ketamin.^[2]

Opioide der Wahl zur Notfallnarkose sind Fentanyl und Sufentanil. Sie wirken analgetisch, sedativ und antitussiv. Morphin und Piritramid werden zur Narkoseeinleitung nicht empfohlen.

Die Muskelrelaxation ist ein wesentlicher Bestandteil der Notfallnarkose. Für die Induktion kommen aufgrund der kurzen Anschlagszeit Succinylcholin und Rocuronium (in erhöhter Dosierung) infrage. Relevante Kontraindikationen für Succinylcholin sind v.a. Hyperkaliämie (z.B. bei längerfristiger Immobilisation oder schweren Verletzungen/Verbrennungen) sowie eine Prädisposition zur malignen Hyperthermie. Rocuronium zeichnet sich durch seine vergleichsweise lange Wirkdauer aus, die eine Nachinjektion in der Regel überflüssig macht.^[3][1]

Zur Kreislauftherapie bei der Notfallnarkose werden vor allem Vasopressoren und chronotrope Substanzen eingesetzt, um eine Hypotonie rasch zu korrigieren und die Organperfusion zu sichern. Noradrenalin ist hierbei der Standardvasopressor bei Vasoplegie bzw. distributivem Schock und stabilisiert durch ausgeprägte α-adrenerge Vasokonstriktion den arteriellen Blutdruck. Adrenalin vereint Vasopressor- und Inotropieeffekte (α- und β-Wirkung) und wird bevorzugt eingesetzt, wenn zusätzlich zur Blutdruckstützung eine Steigerung des Herzzeitvolumens erforderlich ist, etwa bei anaphylaktischem oder refraktärem Schock sowie im Rahmen der Reanimation. Zur kurzfristigen Behandlung einer akuten Hypotonie werden häufig bolusfähige Sympathomimetika wie Akrinor oder Ephedrin verwendet, die über eine kombinierte Steigerung von Gefäßtonus und Herzfrequenz rasch wirksam sind. Atropin ist kein Vasopressor, wird jedoch bei ausgeprägter Bradykardie oder vagal ausgelöster Kreislaufdepression zur Frequenzsteigerung eingesetzt.