Esketamin

Esketamin ist das S-Enantiomer des Ketamins. Als solches ist es konstitutionell mit dem Ketamin identisch, unterscheidet sich jedoch in der Konfiguration. Die Summenformel lautet C₁₃H₁₆ClNO; das Molekulargewicht beträgt 237,74 g/mol.

Die racemische Synthese erfolgt ausgehend von 2-Chlorbenzaldehyd, welches mit Acetanhydrid in das Nitril überführt wird. Das Nitril geht eine Grignard-Reaktion mit Cyclopentanmagnesiumbromid zum Keton ein. Nach Bromierung, Umsetzung mit Methylamin und Ansäuern findet eine Umlagerungsreaktion zum Ketamin statt, welches dann in seine Enantiomere getrennt werden kann.

Der analgetische Effekt beruht auf einer Blockade der NMDA-Rezeptoren. Der Muskeltonus bleibt erhalten und die Krampfschwelle wird nicht gesenkt. Esketamin zeigt auch eine sympathikotone Wirkung, wodurch es zu einem Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz kommt.^[1]

Die Pharmakokinetik ähnelt der des Ketamins. Maximale Plasmakonzentrationen bei intravenöser Gabe werden nach einer Minute erreicht. Bei intramuskulärer Verabreichung beträgt die Bioverfügbarkeit 93%. Die Plasmaproteinbindung liegt bei 47%. Der metabolische Abbau erfolgt hauptsächlich über CYP3A4. Die terminale Eliminationshalbwertszeit liegt zwischen 79 Minuten (kontinuierliche Infusion) und 186 Minuten (niedrig dosierte i.v.-Gabe). Die Elimination erfolgt überwiegend renal. Esketamin weist im Vergleich zu Ketamin eine schnellere Elimination auf, was für eine bessere Steuerbarkeit in der klinischen Anwendung spricht.^[1]

Indikationen für Esketamin sind:^[1]

• Einleitung und Durchführung einer Allgemeinanästhesie (Vollnarkose), gegebenenfalls in Kombination mit Hypnotika
• Ergänzung der Regionalanästhesie
• Anästhesie bei Schmerzbekämpfung in der Notfallmedizin
• Intubation im Status asthmaticus in Kombination mit einem Muskelrelaxans, wenn andere spezifische Maßnahmen nicht erfolgreich waren

In der Kinderchirurgie wird Esketamin meist alleine verwendet; bei den anderen Indikation erfolgt eine Kombination mit anderen Hypnotika.

Darüber hinaus ist Esketamin in Form eines Nasensprays (Spravato^®) seit März 2019 in den USA und seit Dezember 2019 in der EU zur Behandlung therapieresistenter Depressionen zugelassen.^[2] Im Oktober 2019 hatte der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der EMA eine Zulassungsempfehlung ausgesprochen.^[3]

Esketamin wird in Form einer Injektionslösung oder als Nasenspray verabreicht.

• Einleitung einer Allgemeinanästhesie: 0,5-1 mg/kgKG bzw. 2-4 mg/kgKG i.m.
• Dauerinfusion: 0,5-3 mg/kgKG pro Stunde
• Ergänzung einer Regionalanästhesie: 0,125-0,25 mg/kgKG pro Stunde

Die Angaben dienen als Orientierung - je nach Zustand des Patienten kann eine Dosisanpassung erforderlich sein.^[1]

Hinweis: Diese Dosierungsangaben können Fehler enthalten. Ausschlaggebend ist die Dosierungsempfehlung in der Herstellerinformation.

Folgende Nebenwirkungen sind bekannt:^[1]

• Aufwachreaktionen wie lebhafte Träume, Schwindel
• tonisch-klonische Muskelkontraktionen, die Krämpfen gleichen können
• Nystagmus
• verschwommenes Sehen, Doppeltsehen, Zunahme des intraokulären Drucks
• Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz, temporäre Tachykardie, Arrhythmie
• Hypotonie
• erhöhter Sauerstoffverbrauch, Laryngospasmus, temporäre Atemdepression
• Übelkeit und Erbrechen
• Exanthem
• Lokalreaktionen: Schmerzen und Erythem an der Injektionsstelle

Folgende Wechselwirkungen sind bekannt:^[1]

• In Kombination mit Xanthinderivaten (z.B. Theophyllin, Aminophyllin) kann eine Absenkung der Krampfschwelle eintreten.
• Blutdrucksteigerung in Kombination mit Schilddrüsenhormonen, indirekt wirkenden Sympathomimetika und Vasopressin
• Abschwächung der Nebenwirkungen, aber auch Verlängerung der Wirkdauer in Kombination mit Schlafmitteln, insbesondere Benzodiazepinen und Neuroleptika
• verlängerte Aufwachphase in Kombination mit Barbituraten und Opiaten
• Die Wirkung bestimmter Muskelrelaxantien wie Suxamethonium oder Pancuronium kann verlängert sein.
• CYP3A4-Inhibitoren und -Induktoren führen zu einer erhöhten bzw. erniedrigten Esketamin-Dosis im Blut.

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Patienten, für die ein erhöhter Blutdruck oder ein gesteigerter Hirndruck ein ernsthaftes Risiko darstellt
• schlecht eingestellte oder nicht behandelte Hypertonie
• Eklampsie und Präeklampsie
• nicht oder ungenügend behandelte Hyperthyreose
• Verwendung als alleiniges Anästhetikum bei Patienten mit manifesten ischämischen Herzerkrankungen