Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

• cTTP: angeborene ("congenital") thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
• aTTP: erworbene ("acquired") thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

Ursache der TTP ist eine gestörte enzymatische Modifikation des endothelialen von-Willebrand-Faktors mit pathologisch erhöhter Plasma-Konzentration großer vWF-Multimere, die auch als UL-vWF bezeichnet werden. Diese geht mit einer hyperreaktiven Plättchenaggregation und Thrombenbildung im Bereich der Kapillaren (Mikrothromben) einher, in deren Folge es zu einer mechanischen Zerstörung der Erythrozyten (Erythrozytenfragmentierung) und Ischämie des Versorgungsgebietes mit Organschädigung kommt.

Als biomolekularer Pathomechanismus konnte eine gestörte Aktivität der Metalloprotease ADAMTS-13 in Folge eines Gendefektes (hereditäre TTP, Upshaw-Shulman-Syndrom) oder einer Autoimmunreaktion (sekundäre TTP) identifiziert werden. Weitere mögliche Ursachen der sekundären TTP sind:

• Autoantikörperbildung im Rahmen einer Transplantatabstoßung (z.B. KMT)
• bakterielle Infektionskrankheiten
• verschiedene Medikamente (z.B. Ticlopidin, Cyclosporin u.a.)

Ein erhöhtes Risiko ist bei Gestosen (HELLP-Syndrom), HIV-Infektion und Krebserkrankungen zu verzeichnen.

Die Symptomatik des TTPS umfasst:

• Symptome der hämolytischen Anämie:
  • leichter Ikterus
  • verminderte Leistungsfähigkeit, Abgeschlagenheit
  • Schwindel
  • Ohrensausen
  • Kopfschmerzen
  • Tachykardie

• Hautzeichen
  • Petechien
  • Purpura
  • selten: Schleimhautblutungen (Epistaxis)

• Fieber

• Ischämiebedingte Organbeteiligung:
  • Niereninsuffizienz
  • ZNS-Symptomatik mit progredienter Verschlechterung durch renal bedingte Urämie
    • Verwirrung, Delir, Koma
    • Krampfanfälle

Neben der Anamnese bezüglich oben genannter Risikofaktoren und körperlicher Untersuchung erfordert die Diagnostik der TTPS die Erhebung des neurologischen Status, sowie eine umfassende labordiagnostische Abklärung.

Das Blutbild zeigt eine normozytäre normochrome Anämie bei vermindertem Hb und Thrombozytopenie. Im Blutausstrich sind Fragmentozyten nachweisbar. LDH und Bilirubin sind erhöht, die Gerinnungsparameter meist normgerecht. Bei Nierenbeteiligung sind Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen (Kreatinin, Harnstoff, u.a) erhöht.

Eine verminderte ADAMTS-13-Aktivität lässt sich mittels gelelektrophoretischer Multimeranalyse der Plasma-vWF nachweisen. Bei hereditärer Erkrankung kann eine genetische Untersuchung Aufschluss geben.

Differentialdiagnostisch sollten in Erwägung gezogen werden:

• Gerinnungsstörungen, insbesondere Thrombozytopathien mit petechialen Blutungen und Purpura
• nephrogene Enzephalopathie

Die TPP ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das sofortiges Handeln gebietet. Sie erfordert Plasmapherese und Plasmaaustausch durch Frischplasmakonzentrate, sowie konsequente immunsuppressive Therapie mittels intravenöser Glukokortikoidgabe. Eine weitere Behandlungsmaßnahme ist die Gabe von Rituximab im Rahmen eines Off-label-Use. Seit 2018 steht ein bivalenter Nanobody (Caplacizumab) zur Verfügung, der sich gegen den von-Willebrand-Faktor richtet.

Bei sekundärer TTP folgt die kausale Therapie der Grunderkrankung durch

• Antibiotikatherapie bei bakterieller Infektion
• Überprüfung und Absetzen der Medikamente
• andere Erkrankungsbilder, siehe dort

siehe auch: von-Willebrand-Faktor, Blutgerinnung, Thrombozyt