Kutaner Lupus erythematodes

Die kutane Form des Lupus erythematodes wird durch die fehlende Organbeteiligung vom SLE abgegrenzt. Die Schwäche dieser Abgrenzung ist, dass sie nur auf dem klinischem Bild basiert, nicht auf "harten" pathogenetischen Parametern. Die Übergänge zwischen der kutanen und der systemischen Form sind fließend. So konnte im Verlauf von 8 Jahren bei 17 % der CLE-Patienten ein Übergang von der kutanen zur systemischen Form beobachtet werden.^[1] Ungefähr 70-85 % der Patienten mit SLE können im Verlauf der Erkrankung Hautläsionen aufweisen, bei 25 % sogar als Erstmanifestation.

Der kutane Lupus erythematodes lässt sich anhand der Düsseldorfer Klassifikation in verschiedene Unterformen einteilen:

• Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE): häufigster Subtyp
  • lokalisierte Form (Schmetterlingserythem)
  • generalisierte Form
• Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)
  • anuläre Form
  • papulosquamöse Form
• Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)
  • (Chronischer) Diskoider Lupus erythematodes (DLE bzw. CDLE)
  • Lupus erythematodes profundus (LEP) bzw. Lupus erythematodes panniculitis
  • Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)
• Intermittierender kutaner Lupus erythematodes (ICLE)
  • Lupus erythematodes tumidus (LET)

Manche Autoren grenzen zusätzlich noch einen bullösen CLE (BLE) sowie einen medikamenteninduzierten CLE (DI-CLE) ab. Inwieweit es sich beim DI-CLE um eine eigenständige Entität handelt, ist derzeit (2020) umstritten.

35 % der Patienten mit CLE entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung mehr als einen Subtyp.

Der CLE kann in jedem Alter auftreten, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Frauen sind ungefähr dreimal häufiger betroffen.

Der kutane Lupus erythematodes ist eine entzündliche Autoimmunerkrankung. Die genauen Mechanismen, die zum Ausbruch der Erkrankung führen, sind jedoch wie beim SLE bei den meisten CLE-Formen weitgehend ungeklärt.

Ein immungenetischer Hintergrund zeigt sich in der Assoziation zu verschiedenen HLA-Antigenen (u.a. u.a. HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQA1 und HLA-DRB1), Zytokinpolymorphismen und Mangel an Komplementfaktoren.^[2] Beim SCLE konnte eine Assoziation mit einem Einzelnukleotid-Polymorphismus (SNP) des Gens C1QA nachgewiesen werden, das einen Teil der Komplementkomponente C1q kodiert.^[2] Weiterhin werden epigenetische Faktoren diskutiert (z.B. RNA-Stabilität, differenzielle Demethylierung von Promotorgenen).

Ein eindeutiger genetischer Zusammenhang besteht beim familiären Chilblain-Lupus, bei dem eine heterozygote Missense-Mutation des Gens TREX1 vorliegt. Der Defekt wird autosomal-dominant vererbt.

Das Auftreten sowie Exazerbationen des CLE im Frühjahr und Sommer untermauern den pathogenetischen Einfluss von UV-Strahlung. Innerhalb von 72 Stunden nach UV-Exposition akkumulieren apoptotische Keratinozyten in der Epidermis von Patienten mit CLE. Das deutet auf eine gesteigerte Apoptoserate oder einen verminderten Abbau apoptotischer Zellen hin. Im Verlauf werden durch die Apoptose intrazytoplasmatische Antigene (v.a. Ro/SSA-Antigen) an der Zelloberfläche exprimiert, die zu einer humoralen Autoimmunreaktion mit serologisch nachweisbaren Anti-Ro/SSA-Antikörpern führen können. Diese Antikörper können die Zellmembran penetrieren und in die Zelle aufgenommen werden. Daher erscheint eine pathogenetische Beteiligung der Autoantikörper wahrscheinlich.

Als Folge der o.a. Mechanismen werden weitere Entzündungsmediatoren (z.B. Zytokine) gebildet. Insbesondere Interferone und Tumornekrosefaktor-α stehen im Zusammenhang mit der Entstehung der Hautläsionen. Die Zahl der CD4-CD25-regulatorischen T-Zellen ist beim CLE in den Hautläsionen erniedrigt.

Als weitere exogene Auslöser gelten:

• Rauchen
• Medikamente (z.B. Hydrochlorothiazid, Terbinafin, Protonenpumpenhemmer, TNF-Hemmer)
• Hormone: Verstärkung der Symptome in der Schwangerschaft. Für die hormonelle Kontrazeption bei CLE-Patienten werden östrogenarme Kombinationspräparate oder niedrig dosierte Gestagene empfohlen.

Mit Hilfe einer ausführlichen Anamnese sowie einer dermatologischen und klinischen Untersuchung ergibt sich der Verdacht auf einen kutanen Lupus erythematodes. Ergänzend kommen histopathologische Untersuchungen von Hautbiopsien (ggf. mit direkter Immunfluoreszenzuntersuchung), Photoprovokationstestungen sowie serologische und ggf. apparative Methoden zum Einsatz.

Die histopathologischen Merkmale unterscheiden sich bei den einzelnen Subtypen und werden in den entsprechenden Artikeln beschrieben. Dabei müssen zur endgültigen Einordnung der Erkrankung immer auch die klinischen Befunde berücksichtigt werden.

Beim CLE zeigen sich in der Immunfluoreszenzuntersuchung feingranuläre Ablagerungen in bandförmiger Anordnung entlang der Basalmembran. Als Lupusband-Test (LBT) wird i.d.R. der Nachweis bandförmiger IgG-Ablagerungen in nichtläsionaler, lichtgeschützter Haut (z.B. Gesäß oder Oberarminnenseite) bezeichnet.

Des Weiteren kann der LBT auch in läsionaler Haut durchgeführt werden, insbesondere aus differenzialdiagnostischen Gründen. Der läsionale LBT zeigt beispielsweise beim SCLE z.T. granuläre Ablagerungen im Zytoplasma und in Zellkernen der basalen und mittleren Epidermis.

Ein Photoprovokationstest kann zur Objektivierung der Photosensitivität eines Patienten mit CLE durchgeführt werden, insbesondere wenn Zweifel an der Diagnose bestehen und andere Photodermatosen ausgeschlossen werden sollen. Typisch für den CLE ist das zeitverzögerte Autreten von entsprechenden Hautläsionen, meist nach 8 Tagen, sowie eine längere Persistenz der Testreaktionen. Die Photosensitivität kann sich im Verlauf der Erkrankung verändern.

Die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und des C-reaktiven Proteins (CRP) dienen der Abgrenzung zu infektiösen Erkrankungen. Beim CLE ist, im Gegensatz zum SLE, die BSG seltener erhöht, während das CRP allenfalls geringgradig erhöht ist. Weitere zu erhebende Basisparameter sind:

• Differenzialblutbild
• GOT, GPT, gGT, AP, LDH
• Serumkreatinin
• CK
• Urinstatus, Urinsediment
• Antinukleäre Antikörper (ANA)

Spezielle Laboruntersuchungen nach histologischer Sicherung eines CLE umfassen z.B.:

• Histonantikörper, DsDNA-Antikörper, Sm-Antikörper, SSA(Ro)-Antikörper und SSB(La)-Antikörper: bei positiven ANA
• Komplementfaktoren C3 und C4: i.d.R. nicht erniedrigt, wobei ein genetisch fixierter Mangel mit einem CLE assoziiert sein kann
• Antiphospholipid-Antikörper: eher selten beim CLE, eher mit SLE assoziiert
• Rheumafaktor
• TSH, Schilddrüsen-Antikörper
• Bestimmung der Kreatinin-Clearance: bei erhöhtem Serumkreatinin
• weitere nephrologische Abklärung zum Ausschluss einer Lupusnephritis: bei Vorliegen von Erythrozytenzylinder und dysmorphen Erythrozyten und/oder Proteinurie
• Eiweißausscheidung im 24-h-Urin: bei Proteinurie im Urinstatus
• Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Aktivität: ggf. vor Gabe von Antimalariamitteln, obligat bei Dapson

Je nach Symptomen und Verlauf kommen individuell weitere apparative Untersuchungen in Frage, z.B.:

• Sonographie der Niere
• bei neurologischen Symptomen: Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels, Liquordiagnostik, Elektroenzephalogramm (EEG)

Die Liste möglicher Differenzialdiagnosen beim CLE ist lang. Vor allem sollte man eine polymorphe Lichtdermatose abzugrenzen, die aber häufig mit einem SCLE oder DLE assoziiert ist. Weitere Differenzialdiagnosen sind u.a.:

• Dermatomyositis
• seborrhoisches Ekzem
• Tinea
• Arzneimittelexanthem
• Erythema exsudativum multiforme
• nummuläres Ekzem
• Psoriasis vulgaris
• Lichen ruber planus
• aktinische Keratose
• Sarkoidose
• Plattenepithelkarzinome
• Maligne Lymphome, Mycosis fungoides

Um die Effektivität der Therapie bei CLE zu bewerten, wurde 2005 ein Punktwertsystem entwickelt, das die Krankheitsaktivität ("activity") und den Schweregrad der Hautläsionen ("damage") beurteilt. Der 2010 revidierte Score wird als RCLASI bezeichnet. Dabei werden die einzelnen Hautläsionen hinsichtlich folgender Faktoren beurteilt:^[3]

• Activity:
  • Erythem
  • Hyperkeratose
  • Ödem, Infiltration
  • subkutane Knoten/Plaque
• Damage:
  • Dyspigmentierung
  • Vernarbung/Atrophie

Weiterhin werden Schleimhautläsionen sowie eine ggf. vorliegende Alopezie berücksichtigt. Die einzelnen Punktwerte werden addiert und ergeben den Gesamt-Activity- und Damage-Score.

Die Therapie kann sich bei den verschiedenen Formen des kutanen Lupus erythematodes unterscheiden. Im Wesentlichen beruht sie jedoch auf folgenden Behandungsmaßnahmen:

• Lichtschutz (Sunblocker, bedeckende Kleidung, Vermeidung von Sonnenexposition)
• Glukokortikoide (topisch, intraläsional oder mit Okklusivverband)
• Chloroquin

Schlägt die Standardtherapie nicht an, kommen bei schwereren Verläufen Retinoide, Thalidomid, Tacrolimus sowie Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Ciclosporin in Frage.