Herzinsuffizienz vom HFpEF-Typ

Die European Society of Cardiology (ESC) unterscheidet seit 2026 zwei Phänotypen nach der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF):

• HF mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF): LVEF ≥ 50 %, ohne früher dokumentierte LVEF < 50 %
• HF mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF): LVEF < 50 %

Die frühere Kategorie HFmrEF wird in dieser ESC-Klassifikation nicht mehr separat geführt.^[1] Die Wahrscheinlichkeit für eine HFpEF lässt sich mithilfe des H2FPEF-Scores eingrenzen.

Die HFpEF ist die häufigste Art von Herzinsuffizienz bei älteren Menschen und betrifft vor allem Frauen. Die Prävalenz steigt mit dem Alter an.^[2]

Die HFpEF ist multifaktoriell bedingt und entsteht typischerweise auf dem Boden einer chronischen Druck- und Volumenbelastung mit konsekutiver diastolischer Dysfunktion; häufig finden sich mehrere kardiovaskuläre und nichtkardiovaskuläre Komorbiditäten gleichzeitig.^[3] Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen höheres Alter, arterielle Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus, Vorhofflimmern und chronische Nierenerkrankung; die HFpEF ist zudem bei Frauen häufiger als bei Männern.^[3][4]

Die HFpEF ist ein komplexes Syndrom mit multiplen pathophysiologischen Konsequenzen, die nicht bei allen Patienten in gleichen Ausmaßen vorhanden sein müssen. Ein grundlegendes Merkmal ist eine Versteifung des linken Ventrikels, die zu erhöhten enddiastolischen Drücken und infolgedessen zu einer inadäquaten Füllung des Ventrikels führt.^[2]

Vereinfachte Darstellung der HFpEF. Normale Ventrikelaktion als weiße Silhouette

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion äußert sich mit einer ähnlichen Symptomatik wie die klassische Herzinsuffizienz. Zu den Symptomen zählen:^[5]

• Periphere Ödeme
• Dyspnoe
• Trockener Husten
• Müdigkeit

Bei rund 80 % der HFpEF-Patienten lässt sich eine postkapilläre pulmonale Hypertonie (PH) feststellen, die mit einer erhöhten Mortalität assoziert ist.^[2]

Für die Diagnose von HFpEF bedarf es folgender Kriterien:^[5]

• Klinische Symptomatik einer Herzinsuffizienz (z.B. Dyspnoe, Beinödeme, verminderte Leistungsfähigkeit)
• Erhaltene LVEF (≥ 50 %)
• Objektiver Nachweis von strukturellen, serologischen und funktionellen Störungen des Herzens, die mit einer linksventrikulären diastolischen Störung vereinbar sind, z.B.:
  • Serologie: Erhöhtes N-terminales pro-B-Typ-natriuretisches Peptid (NT-proBNP) unterstützt die Diagnose. Ambulante Schwellenwerte, oberhalb derer eine Herzinsuffizienz wahrscheinlich ist, betragen ≥ 125 pg/ml bei unter 50-Jährigen, ≥ 250 pg/ml bei 50- bis 75-Jährigen und ≥ 500 pg/ml bei über 75-Jährigen. Vorhofflimmern und Nierenfunktionsstörungen können die Werte erhöhen, Adipositas kann sie vermindern; die Befunde sind im klinischen Kontext zu beurteilen.^[6]
  • Echokardiografie:
    • konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie
    • Vergrößerung des linken Vorhofs mit erhöhtem Volumenindex (> 34 ml/m²)
    • Doppler-E/E'-Quotient > 9

Bei unklarer Diagnostik wird eine invasive hämodynamische Messung mittels Rechtsherzkatheter durchgeführt. Hierbei lässt sich eine HFpEF bei einem Lungenkapillaren-Verschlussdruck von ≥ 15 mmHg oder linksventrikulären enddiastolischen Druck von ≥ 16 mmHg bestätigen.^[7]

Der klinische Nutzen von Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT-2-Inhibitoren) bei HFpEF besteht insbesondere in einer Verringerung herzinsuffizienzbedingter Hospitalisierungen. Eine eigenständige Senkung der Mortalität ist für diese Behandlung bei HFpEF auch nach aktuellem Stand (2026) nicht gesichert.^[8][6]

Die deutsche S3-Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz, Version 4.0 von 2023, empfiehlt bei HFpEF einen SGLT-2-Inhibitor. Bei Flüssigkeitsretention sollen Diuretika eingesetzt und Komorbiditäten leitliniengerecht behandelt werden.^[8] Nach der ESC-Leitlinie 2026 gehören SGLT-2-Inhibitoren und Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten zur medikamentösen Basistherapie der symptomatischen HFpEF.^[6] Patienten mit vormals reduzierter, inzwischen verbesserter oder normalisierter Pumpfunktion können auf den ersten Blick in die HFpEF-Kategorie fallen. Sie sollten weiterhin als HFrEF-Patienten geführt werden. In dieser Subgruppe soll die leitliniengerechte Therapie fortgeführt werden, die in der HFrEF-Phase initiiert wurde.^[9]

Der nichtsteroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist Finerenon ist in der EU auch zur Behandlung der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen mit einer LVEF ≥ 40 % zugelassen und damit eine zugelassene Therapieoption bei HFpEF.^[10]

Bei symptomatischer HFpEF und einem BMI ≥ 30 kg/m² sollte unabhängig vom Diabetesstatus Semaglutid oder Tirzepatid zur Gewichtsreduktion sowie zur Verbesserung von Belastbarkeit und Lebensqualität erwogen werden.^[6]

Die HFpEF ist mit einer hohen Krankheitslast durch wiederholte Dekompensationen, Hospitalisierungen und eingeschränkte Lebensqualität verbunden.^[4] Der Verlauf ist häufig chronisch-progredient; trotz erhaltener Ejektionsfraktion ist die Mortalität relevant erhöht und wird wesentlich durch Komorbiditäten wie Hypertonie, Vorhofflimmern, Diabetes mellitus, Nierenfunktionsstörung und pulmonale Hypertonie mitbestimmt.^[4][11]