Herzinsuffizienz vom HFmrEF-Typ

Die European Society of Cardiology (ESC) unterscheidet seit ihrer Leitlinie von 2026 nach der linksventrikulären Ejektionsfraktion zwei Phänotypen der Herzinsuffizienz:

• Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF): linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 50 %
• Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF): LVEF ≥ 50 %

Die bisherige Kategorie HFmrEF mit einer LVEF von 41 bis 49 % ist damit in HFrEF aufgegangen.^[1]

Die HFmrEF tritt häufig im Kontext einer ischämischen Herzkrankheit, arteriellen Hypertonie, Vorhofflimmerns, Klappenvitien oder einer vorausgegangenen Kardiomyopathie auf. Auch Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Adipositas und andere systemische Begleiterkrankungen sind häufige Konstellationen. Pathophysiologisch handelt es sich oft um ein Übergangsstadium zwischen HFrEF und HFpEF oder um ein heterogenes Syndrom mit gemischten systolischen und diastolischen Störungen.^[2][3]

Die HFmrEF nimmt eine Zwischenstellung zwischen HFrEF und HFpEF ein und zeigt häufig sowohl Merkmale einer systolischen Dysfunktion als auch einer gestörten Relaxation und Füllung. Typisch sind eine nur mäßig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion, häufig bereits vorhandene strukturelle Herzerkrankungen und neurohumorale Aktivierung. Die klinische und prognostische Heterogenität ist größer als bei den anderen Ejektionsfraktionen.^[2][3]

Klinisch zeigt sich die HFmrEF wie andere Formen der Herzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, verminderter Leistungsfähigkeit, Müdigkeit und peripheren Ödemen. Häufig finden sich außerdem Gewichtszunahme durch Flüssigkeitsretention, nächtliche Dyspnoe, Halsvenenstauung, Rasselgeräusche über der Lunge und ein dritter Herzton.^[3][4]

Die Diagnose beruht auf typischen Symptomen und Zeichen der Herzinsuffizienz, einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 41 bis 49 % in der Echokardiographie sowie dem Nachweis einer strukturellen Herzerkrankung oder funktioneller kardialer Auffälligkeiten. Ergänzend werden BNP beziehungsweise NT-proBNP, ein EKG, Laboruntersuchungen und eine Röntgenaufnahme des Thorax eingesetzt. Bei unklarer Ursache dienen weitere Verfahren der ätiologischen Abklärung und der Differenzialdiagnose, etwa gegenüber pulmonalen, renalen, metabolischen oder anämischen Ursachen einer Dyspnoe.^[4][3]

Die Behandlung orientiert sich an der Herzinsuffizienztherapie, der Grunderkrankung und den Komorbiditäten. Bei Stauung sind Diuretika zur Symptomlinderung indiziert. Zusätzlich können Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, ARNI und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erwogen werden. Seit der ESC-Update-Empfehlung gehören SGLT2-Inhibitoren zu den bevorzugten Basistherapien bei HFmrEF. Darüber hinaus sollten Hypertonie, Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Adipositas und andere Begleiterkrankungen leitliniengerecht behandelt werden. Nichtmedikamentös sind Salz- und Flüssigkeitsmanagement, körperliche Aktivität nach Belastbarkeit, Gewichts- und Symptombeobachtung sowie Patientenschulung relevant.^[4][5]

Die deutsche S3-Leitlinie NVL Chronische Herzinsuffizienz, Version 4.0 von 2023, verwendet im weiterhin gültigen Kapitel zur medikamentösen Therapie noch die Kategorie HFmrEF. Sie empfiehlt für diese Patientengruppe einen SGLT2-Inhibitor und bei Zeichen einer Flüssigkeitsretention Diuretika.^[6]

Die Prognose der HFmrEF ist insgesamt ungünstig und liegt meist zwischen HFpEF und HFrEF. Das Risiko für Hospitalisierung und kardiovaskuläre Ereignisse ist erhöht, jedoch im Mittel geringer als bei der HFrEF. Bei einem Teil der Betroffenen kommt es im Verlauf zu einer Verschiebung der Ejektionsfraktion in den Bereich der HFrEF oder HFpEF, sodass die HFmrEF als dynamischer Phänotyp gelten kann.^[2][3]

• Bauersachs J, Soltani S. Herzinsuffizienzleitlinien 2021 der ESC [Guidelines of the ESC 2021 on heart failure]. Herz. 2021 Nov 25. German. doi: 10.1007/s00059-021-05084-5. Epub ahead of print. PMID: 34825250.
• Savarese et al. Heart failure with mid-range or mildly reduced ejection fraction, Nature Reviews Cardiology, 2021