Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

Die Erkrankung wurde ursprünglich als Churg-Strauss-Syndrom bezeichnet, nach den US-amerikanischen Pathologen Jakob Churg (1910-2005) und Lotte Strauss. 2012 wurde das Churg-Strauss-Syndrom in eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis umbenannt.^[1]

Die Inzidenz liegt zwischen 1,7 und 5,9 Erkrankungen pro 1 Million Einwohner und Jahr.

Die Ätiologie der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis ist derzeit (2022) nicht vollständig geklärt. Auffallend ist, dass die Schädigung der Blutgefäße durch IgE vermittelt ist und die Manifestation der Erkrankung zunächst an den Atemwegen erfolgt.

Dies legt den Schluss einer Immunkomplexerkrankung mit einer Überreaktion auf inhalative Noxen nahe. Eine abschliessende Bewertung steht jedoch noch aus.

Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis wird – zusammen mit der Granulomatose mit Polyangiitis und der mikroskopischen Polyangiitis – in die Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAVs) der kleinen Gefäße eingeordnet.

Da die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis über die Gefäßläsionen hinaus durch eine eosinophilenreiche, granulomatöse Entzündung des Respirationstraktes charakterisiert ist, spricht man auch gelegentlich von der "allergischen Granulomatose und Angiitis".

Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis betrifft in der Regel mittelalte Erwachsene. Frauen erkranken etwas öfter als Männer. Der Verlauf der Erkrankung ist mehrphasig. Die Faktoren, die für die Transformation des Krankheitsbildes in die verschiedenen Phasen verantwortlich sind, sind weitgehend unbekannt.

Typisch für die Prodromalphase der Erkrankung ist ein oft im Erwachsenenalter auftretendes, therapierefraktäres Asthma bronchiale. Wie bei einer isolierten Asthmaerkrankung kann bereits eine periphere Eosinophilie vorliegen, ebenso eine allergische Rhinitis oder Sinusitis sowie eine Polyposis der Nasenschleimhaut.

Das Vollbild der Erkrankung geht meist mit Hypereosinophilie (> 10%) und extravaskulären Granulomen einher. Es führt zu einer Organbeteiligung, die prinzipiell alle Organe betreffen kann. Dabei treten Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Nachtschweiß auf. Der klinische Verlauf ist sehr variabel.

Bei der Organbeteiligung der EGPA lassen sich zwei Phänotypen mit unterschiedlicher Genetik beschreiben^[2]:

• ein prädominant vaskulitischer Typ mit typischer Lungen- und Nierenbeteiligung, welcher der mikroskopischen Polyangiitis ähnelt.
• ein prädominant eosinophiler Phänotyp (beispielsweise mit kardialer Beteiligung), der sich vor allem durch eine eosinophile Organinfiltration auszeichnet.

Der vaskulitische Phänotyp zeigt eine Assoziation zum humanen Leukozytenantigen HLA-DQ, während dieser Zusammenhang bei dem eosinophilen Phänotyp nicht gefunden wurde.

Häufige Krankheitsmerkmale sind eine

• Lungenbeteiligung mit eosinophiler Alveolitis (61-91%),
• peripher neurologische Symptomatik mit Polyneuropathie oder Mononeuritis multiplex (51-77%)
• Hautbeteiligung mit Purpura, Petechien, knotigen Auftreibungen und Ulzera (41-49%)
• kardiale Beteiligung mit Myokarditis und/oder Kardiomyopathie, meist begleitet von Tachyarrhythmien (47%)

Eine gastrointestinale Beteiligung mit Schleimhautulzera und Symptomen wie Diarrhöe, Erbrechen und kolikartigen Beschwerden findet sich dagegen seltener. Das gleiche gilt für die bei anderen Vaskulitiden häufige Nierenbeteiligung (Rapid progressive Glomerulonephritis)

Ein erster Hinweis ist die erhöhte BSG. Im Blutbild fällt eine mäßige Leukozytose mit einer relativen Eosinophilie auf. Das Gesamt-IgE im Serum ist erhöht. Typisch für die EGPN ist der Nachweis von p-ANCA in der Immunfluoreszenz bzw. nach neuerer Empfehlung von MPO-ANCA im ELISA. Diese Antikörper werden allerdings in einem hohen Prozentsatz nicht gefunden, sodass ihr fehlender Nachweis eine EGPA nicht sicher ausschließt.

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Als bildgebende Verfahren eignen sich Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen (Verschattung, Polypen) und ein Röntgen-Thorax (pulmonale Herde) zur Stärkung des Verdachts.

Da sich in bis zu 50% der Fälle eine kardiale Beteiligung zeigt, die subklinisch verlaufen kann, sollte eine erweiterte kardiale Diagnostik mit Bestimmung von NT-proBNP, EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie und Kardio-MRT in Erwägung gezogen werden. Das Kardio-MRT kann bei subklinischer Manifestation eine Myokardbeteiligung ggf. durch ein "delayed enhancement" aufdecken. Die weitere Diagnostik richtet sich nach der individuellen Symptomatik (z.B. neurologische Diagnostik).

Zur Diagnoseklärung kann nach Risikoabschätzung die pathohistologische Untersuchung einer Biopsie aus betroffenen Organen erfolgen. Diese zeigt noduläre Veränderungen und eine Infiltration der Gefäßwände von Arteriolen und Venolen durch Makrophagen und eosinophile Granulozyten. In den Läsionen sind IgE-haltige Immunkomplexe nachweisbar.

Bei typischer Klinik und Nachweis von p-ANCA bzw. MPO-ANCA kann unter Umständen auch auf eine Biopsie verzichtet werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass ANCA auch im Rahmen anderer Krankheitsbilder auftreten können, z.B. bei einer bakteriellen Endokarditis.

Das American College of Rheumatology (ACR) hat 1990 Kriterien festgelegt, um die Diagnose einer eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis zu stellen. Hauptkriterium ist der pathohistologische Nachweis einer Vaskulitis in einer Biopsie. Zusätzlich müssen mindestens vier der folgenden sechs Kriterien vorliegen:^[3]

• Asthma
• Eosinophilie ( >10 % im Blut)
• Mononeuropathie oder Polyneuropathie
• Pulmonale Infiltrate (zum Teil nur vorübergehend)
• Sinusitis der Nasennebenhöhlen
• Extravaskuläre eosinophile Gewebeinfiltration

Die Therapie von EGPA-Patienten sollte an einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden, das über ausreichende Erfahrung verfügt. Die medikamentöse Behandlung basiert auf der Gabe von Immunsuppressiva. Bei einer aktiven Erkrankung wird zunächst eine Induktionstherapie durchgeführt, um eine Remission zu erreichen. Danach erhält der Patient eine remissionserhaltende Therapie.

Die Remissionsinduktion stützt sich zunächst auf die hochdosierte Gabe von Glukokortikoiden (z.B. Prednisolon) zur Reduktion der Entzündung. Bei organbedrohendem Verlauf (z.B. Nierenversagen) ist die Gabe des Zytostatikums Cyclophosphamid indiziert.

Bei nicht organbedrohendem Verlauf werden Azathioprin oder Methotrexat in Kombination mit Glukokortikoiden empfohlen.

Eine weitere Therapieoption ist die Behandlung mit dem humanisierten monoklonalen Antikörper Mepolizumab. Mepolizumab ist ein monoklonaler Anti-Interleukin-5-Antikörper.^[4]

Da die EGPA auch nach einer initial erfolgreichen Therapie zu Rezidiven neigt, wird nach Erreichen einer Remission eine Erhaltungstherapie angeschlossen. Dafür werden niedrigdosierte Glukokortikoide und ein zusätzliches Immunsuppressivum (z.B. Azathioprin oder Methotrexat) verabreicht.

Organschädigungen im Rahmen von Exazerbationen und insbesondere eine kardiale Beteiligung haben einen negativen Einfluss auf die Prognose.

• MDS Manual - Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), abgerufen am 25.01.202
• Moosig: ANCA-assoziierte Vaskulitiden: Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, Churg-Strauss-Syndrom) Springer Medizin, e.Medpedia, 2014