Kongenitale pulmonale Atemwegsmalformation

Die CPAM weist eine geschätzte Inzidenz von 1/1.500 bis 1/4.000 Lebendgeburten auf. Sie macht ca. 25-30 % aller kongenitalen Lungenfehlbildungen aus.

Der kongenitalen pulmonalen Atemwegsmalformation liegt eine gestörte Kanalisation des Lungenmesenchyms und eine defekte Verbindung mit dem endodermalen Lungenanteil zugrunde. Die Ausbildung normaler Bronchioli respiratorii bleibt aus. Stattdessen kann es zur Zystenbildung und/oder zur Proliferation von adenomatösem Gewebe kommen. Zusammen mit der bronchopulmonalen Sequestration und den bronchogenen Zysten zählt die CCAM zum Spektrum der Fehlbildungen des embryologischen Vorderdarms ("bronchopulmonary foregut malformation").

Die CPAM ist assoziiert mit:

• Polyhydramnion
• Hydrops fetalis
• Lungenhypoplasie

Man unterscheidet hinsichtlich des möglichen Entstehungsortes 5 Subtypen der CPAM:

• Typ 0 - tracheale oder bronchiale Dysplasie
• Typ 1 - bronchiale bzw. bronchioläre Dysplasie (große Zystenläsion)
• Typ 2 - bronchioläre Dysplasie (kleine Zystenläsion)
• Typ 3 - bronchioläre bzw. azinäre Dysplasie (adenomatoide Läsion)
• Typ 4 - periphere Dysplasie ("unlined cyst-Läsion")

Der Typ 0 stellt mit < 2 % d.F. den seltensten Subtyp dar. Er betrifft meist die gesamte Lunge. Die Neugeborenen sind stark zyanotisch und versterben ohne extrakorporale Membranoxygenierung nach wenigen Minuten bis Stunden.

Histologisch ist diese Form charakterisiert durch kleine Zysten von maximal 5 mm Größe. Sie sind durch prismatisches respiratorisches Epithel mit Becherzellen ausgekleidet. In der Zystenwand finden sich oft Knorpelinseln, aber keine Skelettmuskulatur.

Die CPAM Typ 0 ist assoziiert mit kardiovaskulären Fehlbildungen und einer Nierenhypoplasie.

Die CPAM Typ 1 ist die häufigste Form (60-70 %). Die Neugeborenen weisen innerhalb von Stunden bis Tagen nach Geburt eine Atemnot auf, wobei die Ausprägung je nach Zahl und Größe der Zysten variiert. Weiterhin treten rezidivierende Atemwegsinfektionen auf.

In 95 % d.F. ist ein einzelner Lungenlappen betroffen. Histologisch finden sich einzelne oder mehrere, dünnwandige Zysten von 2-10 cm Druchmesser. Diese sind mit prismatischem Flimmerepithel, glatten Muskelzellen und elastischen Fasern ausgekleidet. In 30 % d.F. kommen schleimproduzierende Zellen vor, seltener kleine Knorpelinseln.

Der Typ 1 weist nach chirurgischer Resektion eine gute Prognose auf. Die Entwicklung eines bronchoalveolären Karzinoms ist möglich.

Die CPAM Typ 2 ist mit 15-20 % d.F. die zweithäufigste Form. Meist ist nur ein Lungenlappen betroffen. Die multiplen Zysten von 0,5-2 cm Durchmesser ähneln den Bronchioli terminales. Sie sind von kubischem Epithel ausgekleidet, die mit dem angrenzenden Lungenparenchym verschmilzt. Schleimbildende Zellen oder Knorpel kommen nicht vor.

Häufig besteht eine Assoziation mit einem extralobären Lungensequester und weiteren prognosebestimmenden Anomalien (z.B. Ösophagusatresie, Herzfehler).

Die CPAM Typ 3 macht 5-10 % d.F. aus und betrifft fast nur Männer. Sie ist in 80 % d.F. mit einem Polyhydramnion assoziiert. Dabei handelt es sich um eine solide Läsion, die einen ganzen Lappen oder eine Lunge umfasst und zur Mediastinalverschiebung führen kann. Der Typ 3 manifestiert sich als Totgeburt oder in Form von schwerer Dyspnoe nach Geburt.

Histologisch finden sich solide Gewebestrukturen und Zysten, die kleiner als 5 mm groß und mit kubischem Epithel ausgekleidet sind. Schleimbildende Zellen, Knorpelinseln oder Lungenarterien kommen innerhalb der Läsion nicht vor.

Der Typ 4 macht ca. 10 % d.F. aus und manifestiert sich bis zum 4. Lebensjahr in Form von Dyspnoe, rezidivierenden Pneumonien oder als Spannungspneumothorax.

Die großen, peripher lokalisierten Zysten weisen oft prominente Gefäße unter ihrer dünnen Wand auf. Mikroskopisch scheinen die Zysten keine Wand zu besitzen ("unlined"), jedoch sind sie mit Alveolarepithelzellen Typ I und Typ II ausgekleidet. Die CPAM Typ 4 scheint mit einem pleuropulmonalem Blastom assoziiert zu sein.

In gering ausgeprägten Fällen kann eine CPAM zunächst asymptomatisch verlaufen und teilweise erst im Erwachsenenalter z.B. durch rezidivierende Atemwegsinfekte auffallen. Häufiger verursacht sie bereits postnatal eine schwere respiratorische Insuffizienz.

Mögliche Komplikationen sind:

• Pneumothorax
• maligne Transformation (bronchoalveoläres Karzinom, pleuropulmonales Blastom, ggf. Adenokarzinom, Rhabdomyosarkom)

Eine CPAM kann im pränatalen Ultraschall diagnostiziert werden. Die Läsion vom Typ 1 stellt sich als Raumforderung dar, die zur Mediastinalverschiebung führt. Im Verlauf der Schwangerschaft schrumpft die Zyste aufgrund der Kompression durch die umgebende Lunge. Die Läsion vom Typ 3 erscheint nicht zystisch und zeigt keinen Kollaps bei fortschreitender Schwangerschaft. Begleitend können ein Polyhydramnion und ein Hydrops fetalis dargestellt werden. Auch eine pränatale Magnetresonanztomographie kann diagnostisch hilfreich sein.

Im Röntgen-Thorax stellt sich die CPAM häufig in Form einzelner oder multipler Zysten unterschiedlicher Größe (2-10 cm bei Typ 1, < 1 cm bei Typ 2) oder als solide Läsion (Typ 3) dar. Größe CPAM führen zu einer Mediastinalverschiebung oder einem Zwerchfelltiefstand.

Mit Hilfe der Computertomographie kann die Lage und Ausdehnung der Läsion exakt dargestellt werden.

• bronchogene Zyste: kommuniziert i.d.R. nicht mit dem Bronchialbaum, daher nicht luftgefüllt
• Lungensequester: system-arterielle Versorgung. Es existieren jedoch Mischformen.
• Bochdalek-Hernie
• große Lungenbulla
• Pneumatocele nach mechanische Ventilation oder Pneumonie
• zystische Bronchiektase
• kongenitales lobäres Emphysem: hypertransparenter Lungenlappen mit verminderter Lungengefäßzeichnung ohne zystische oder solide Komponente

Kongenitale pulmonale Atemwegsmalformationen sollten fast immer frühzeitig chirurgisch reseziert werden. Pränatal kommen eine intrauterine Thorakozentese, intraamniale Shunts, eine perkutane Laserkoagulation sowie eine Lungenresektion im Rahmen einer Ex-utero-intrapartum-Therapie (EXIT) in Frage.

• Venugopal J, Panigrahi MK. Asymptomatic man with a large lung cyst, Lung India 2016;33:234-6, abgerufen am 17.05.2021