STEMI-Äquivalent

Zu den wichtigsten STEMI‑Äquivalenten zählen:

• posteriorer Myokardinfarkt: ST‑Senkungen in V₁–V₃ mit hohen R‑Wellen sowie ST‑Hebungen ≥ 0,05 mV in V₇–V₉

• De-Winter-Zeichen: aufsteigende (upsloping) ST-Senkung 1–3 mm am J-Punkt in V₁–V₆ mit hohen, symmetrischen positiven T‑Wellen, gegebenenfalls mit leichter ST-Hebung in aVR, als Hinweis auf proximalen RIVA‑Verschluss

• Wellens-Syndrom: biphasische oder tiefe T‑Negativierungen in V₂/V₃ als Reperfusionsmuster nach transienter proximaler RIVA-Okklusion. Das Muster ist ein Hochrisiko-Befund für eine kritische LAD-Stenose mit hohem Infarktrisiko und erfordert ein frühzeitiges invasives Vorgehen, auch wenn zum Zeitpunkt der EKG-Aufzeichnung keine persistierende Okklusion vorliegt.

• Linksschenkelblock oder Schrittmacherrhythmus mit Ischämiezeichen: diagnostisch mittels modifizierter Sgarbossa‑Kriterien

• Diffuse ST-Senkungen mit ST‑Hebung in aVR: Ausdruck zirkumferentieller subendokardialer Ischämie, häufig bei hochgradiger Hauptstamm- oder Drei-Gefäß-Erkrankung sowie bei proximaler LAD-Beteiligung, aber auch bei nicht-ACS-bedingtem Angebots-Nachfrage-Mismatch; wichtiger Hochrisiko-Hinweis, jedoch nicht spezifisch für eine akute Hauptstammokklusion

• Hyperakute T‑Wellen: sehr frühe, meist kurzlebige Zeichen einer transmuralen Ischämie, die ST-Hebungen oft vorausgehen; wichtige Differenzialdiagnosen sind Hyperkaliämie, frühe Repolarisation, linksventrikuläre Hypertrophie und Myoperikarditis

Aktuelle (2026) Evidenz zeigt, dass bis zu 40 % der Koronarverschlüsse keine klassischen ST‑Hebungen aufweisen. Sie werden daher als Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) eingestuft. Dabei handelt es sich jedoch um akute Koronarverschlüsse. Diese haben denselben dringlichen Reperfusionsbedarf wie ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI).^[1]

Die ESC-ACS-Guidelines 2023 greifen das Konzept von ST-Segment-Hebung oder -Äquivalenten auf und empfehlen für diese eine unmittelbare invasive Strategie. Nicht jede der hier genannten EKG-Konstellationen wird dabei explizit als STEMI-Äquivalent aufgeführt; diese gelten in der OMI-Literatur als Hochrisiko-Muster, die eine dringliche invasive Abklärung erfordern.

Die Diagnose von STEMI-Äquivalenten erfordert eine systematische Herangehensweise:

• Klinische Einordnung anhand von Symptomatik, Risikofaktoren und hämodynamischem Status
• Serielles 12-Kanal-EKG in kurzen Abständen zur Erfassung dynamischer Veränderungen
• Zusätzliche Ableitungen in V₇–V₉ bei Verdacht auf posterioren Infarkt
• Vergleich mit Vor-EKGs zur Abgrenzung chronischer von akuten Veränderungen
• Troponinverlauf zur Bestätigung myokardialer Nekrose
• Echokardiographie zur Beurteilung regionaler Wandbewegungsstörungen
• Indikation zur dringlichen Koronarangiographie bei Hochrisiko-EKG-Mustern und passender Klinik

Verschiedene Zustände können EKG-Veränderungen verursachen, die STEMI-Äquivalente imitieren:

• Linksschenkelblock und Schrittmacherrhythmus erschweren die Ischämiediagnostik erheblich.
• Linksventrikuläre Hypertrophie kann zu Repolarisationsstörungen führen.
• Elektrolytstörungen, insbesondere Hyperkaliämie, verursachen T-Wellen-Veränderungen.
• Tachykardie kann ST-Senkungen durch erhöhten Sauerstoffbedarf hervorrufen.
• Nichtokklusive Ursachen diffuser ST-Senkungen sind Anämie, Hypotonie und Sepsis.

EKG-Muster müssen stets im Kontext von Symptomen, zeitlichem Verlauf, Biomarkern und Bildgebung bewertet werden. Die isolierte Betrachtung einzelner EKG-Veränderungen ohne klinische Korrelation führt zu Fehldiagnosen.

• Byrne et al., 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, Eur Heart J, 2023

• EMRA – STEMI Equivalents, abgerufen am 17.02.2026

• Emergency Care BC – Diagnosis of STEMI Equivalents, abgerufen am 17.02.2026