Psoriasisarthritis (Radiologie)

Eine Gelenkbeteiligung tritt meist zeitgleich oder nach dem Beginn der psoriatrischen Hautveränderungen auf. In 15 % der Fällen kann eine Arthritis auch den Hautläsionen vorausgehen.

Die Psoriasisarthritis befällt folgende Gelenke:

• Wirbelsäule (im Sinne einer seronegativen Spondylarthritis):
  • Thorakolumbaler Übergang > Halswirbelsäule
  • Diskontinuierlich
• Periphere Gelenke:
  • Hände > Füße > andere Gelenke
  • Interphalangealgelenke (IP) > Metakarpophalangealgelenke (MCP) bzw. Metatarsophalangealgelenke (MTP)

In 2/3 der Fälle verläuft die Psoriasisarthritis asymmetrisch und mono- oder oligoartikulär. In den restlichen Fällen zeigt sich eine Polyarthritis, die der rheumatoiden Arthritis ähneln kann.

Die Diagnose wird primär im Röntgenbild gestellt. Entscheidende diagnostische Hinweise sind:

• Spondylarthritis: bilaterale, asymmetrische Sakroiliitis, klobige paravertebrale Ossifikationen
• periphere Arthritis:
  • Row-Pattern: v.a. Interphalangealgelenke. Erosiv bis hin zur Arthritis mutilans und/oder produktiv mit Ankylose und Periostitis
  • Ray-Pattern: Wurstfinger, Enthesiopathie

Frühzeichen können in der Magnetresonanztomographie (MRT) gefunden werden (z.B. Ödem, Synovitis). Die Computertomographie (CT) kommt bei der Psoriasisarthritis kaum zum Einsatz. Im Ultraschall finden sich unspezfische Zeichen (z.B. Gelenkerguss, Tenosynovitis).

• Normale Knochendichte

• in 25 % d.F. betroffen
• Row-Pattern: v.a. distales Interphalangealgelenk (DIP)
  • Initial marginale Erosionen
  • später Pencil-in-cup-Phänomen (typisch aber nicht spezifisch)
  • Arthritis mutilans (5 %): ausgeprägte Destruktion der Phalanx. Zeigt sich klinisch durch das Teleskopfinger-Zeichen ("telescoping"): Durch Zug an den distalen Phalangen verlängern sich die Finger, um dann nach dem Loslassen wieder in die vorherige Stellung zurückzuschnellen.
  • ggf. Akroosteolysen
  • MCP in ausgeprägten Fällen betroffen
  • Ankylose häufig bei moderat fortgeschrittener PSA
• Ray-Pattern:
  • Weichteilödem des gesamten Fingers (Wurstfinger)
  • Periostitis: entlang des Schafts
  • Enthesitis im Bereich von Bändern und Sehnenansätzen

Im Bereich des Handgelenks kann jedes Kompartiment betroffen sein. Es finden sich Erosionen und häufg (subtile) Enthesiopathien.

Die Füße sind häufig, wenn auch seltener als die Hände betroffen. Meist sind die Interphalangealgelenke, etwas seltener die MTP beteiligt. Analog zur Hand findet sich hier ebenfalls ein Ray- oder Row-Pattern. Selten ist die komplette distale Phalanx sklerosiert ("Ivory-Phalanx").

Im Bereich der Sprunggelenke zeigt sich häufig eine Enthesitis der Achillessehne oder im Ansatzbereich der Plantaraponeurose. Erosionen finden sich v.a. am Tuber calcanei.

Selten ist das Hüftgelenk in Form von Erosionen betroffen.

Eine Sakroiliitis liegt bei ca. 35 % der PsA-Patienten vor. Sie beginnt meist bilateral asymmetrisch, kann aber jederzeit auch symmetrisch verlaufen. Im Endstadium kommt es zur bilateralen Ankylose.

Eine Spondylitis kommt bei ca. 30 % der Patienten vor. Insbesondere der thorakolumbale Übergang ist betroffen: Klobige ("bulky") paravertebrale Ossifikationen wachsen vom Wirbelkörper ausgehend nach vertikal und können so die Bandscheibenfächer überbrücken. Anfangs sind sie eher fluffig-amorph, später enthalten sie Knochenmark. Außerdem sind die Verknöcherungen asymmetrisch und diskontinuierlich ausgebildet. Die beste Darstellung gelingt in der a.p.-Projektion.

Eine Ankylose der Facettengelenke ist möglich, jedoch im Vergleich zur Spondylitis ankylosans seltener.

In T1-gewichteten Sequenzen finden sich folgende Befunde:

• hypointenses Ödem im Bereich der frühen Erosionen
• hypointenser Erguss
• im Spätstadium der Spondylitis können die paravertebralen Ossifikationen ein Knochenmarksignal aufweisen

In flüssigkeitssensitiven Sequenzen (T2-FS, PD-FS, STIR) und in der T1-FS-Sequenz nach Kontrastmittelgabe zeigt sich eine Psoriasisarthritis durch folgende Zeichen:

• Hyperintense Enthesitiden:
  • an der Plantaraponeurose (Plantarfasziitis)
  • am Achillessehnenansatz
  • im Bereich der Beckenknochen
  • Ligamenta interspinalia
  • an Wirbelkörperkanten
• Row-Pattern der Interphalangealgelenke:
  • hyperintense Erosionen und subchondrale Zysten
  • hyperintenser Erguss und Synovialitis mit niedrigerem Signal
  • unspezifisches Enhancement der Synovialis
  • Die PsA ist anhand der Gelenk- und Synovialis-Befunde im MRT grundsätzlich nicht von einer rheumatoiden Arthritis zu unterscheiden. In dynamischen Sequenzen scheint die PsA jedoch ein früheres Washout des synovialen Enhancements 15 Minuten nach Kontrastmittelinjektion aufzuweisen.
• Ray-Pattern der Hände/Füße:
  • spezifischer für PsA
  • hyperintenses periostales Ödem entlang der Diaphysen
  • Knochenmarködem: beginnt am Gelenkkapselansatz der Phalanx. Ausbreitung in den gesamten Knochen.
  • Weichteilödem: ggf. bis hin zur Subkutis
  • ggf. Verdickung der Muskelfaszien

Bei Wirbelsäulenbefall im Rahmen der Psoriasisarthritis muss differenzialdiagnostisch an eine chronische reaktive Arthritis gedacht werden. Diese weist ebenfalls eine bilaterale Sakroiliitis auf, meist jedoch asymmetrisch. Weiterhin kann sie ebenfalls ähnliche paravertebrale Ossifikationen zeigen.

Bei peripherer Arthritis im Rahmen der Psoriasisarthritis kommen folgende Differenzialdiagnosen in Frage:

• Chronische reaktive Arthritis: gleiche IP-Lokalisation. Ebenfalls Wurstfinger mit Periostitis. Untere Extremität häufiger betroffen.
• Erosive Arthrose (EOA): Erosionen der IP können identisch aussehen, wobei sie bei der EOA eher zentraler sind (Gull-Wing Pattern). IP > MCP. Andere Lokalisation im Bereich der Handwurzel: Die EOA befällt v.a. das erste Karpometakarpalgelenk (Daumensattelgelenk) und das STT-Gelenk.
• Rheumatoide Arthritis: MCP > IP (DIP nur selten im Spätstadium betroffen). Keine Periostitis. Kann ebenfalls zur Arthritis mutilans führen. Häufiger distales Radioulnargelenk und Radiokarpalgelenk betroffen.

Neben den radiologischen Unterscheidungen sind psoriatrische Hauterscheinungen sowie Nagelveränderungen (z.B. Tüpfelnägel, Onycholyse) hilfreich für die Differenzialdiagnose.