Myelomniere

Bei bis zu 40% der Myelompatienten ist eine Nierenstörung die Erstmanifestation und bei mehr als der Hälfte finden sich Nierenfunktionseinschränkungen im Verlauf. Fast 25% der Patienten entwickeln eine gravierende Niereninsuffizienz.

Viele Faktoren tragen zur Störung der Nierenfunktion bei Myelompatienten bei. Die Terminologie ist in der Literatur nicht einheitlich: Als Myelomniere im engeren Sinne wird meist das akute Nierenversagen oder die chronische Niereninsuffizienz bezeichnet, die durch eine Störung des distalen Tubulus entsteht.

Freie Leichtketten (FLC) werden unter physiologischen Bedingungen glomerulär filtriert und im proximalen Tubulus rückresorbiert. Die erhöhte Produktion beim multiplen Myelom führt zum Überschreiten der Resorptionskapazität, sodass die Leichtketten im Urin nachweisbar sind (Bence-Jones-Proteinurie). Durch Bindung an das Tamm-Horsfall-Protein kommt es zur Präzipitation und Bildung von Zylinderformationen mit folgender Obstruktion des distalen Tubulus. Dies ist vermutlich die häufigste Ursache der Nierenfunktionsstörung beim Multiplen Myelom.

Für die Bildung von Zylinderformationen prädisponierende Faktoren sind:

• Hyperkalzämie
• Dehydratation
• Röntgenkontrastmittel
• Medikamente: Aminoglykoside, NSAR, Bisphosphonate, Schleifendiuretika
• Hyperurikämie
• Rezidivierende Infektionen

Weitere tubulointerstitielle Störungen beim multiplen Myelom sind interstitielle Ablagerungen der leichten Ketten (akute Tubulusnekrose) und eine Störung des proximalen Tubulus im Sinne einer proximalen renal-tubulären Azidose Typ 2 (erworbenes Fanconi-Syndrom). Ursachen sind direkte toxische sowie indirekte Effekte der Leichtketten über die Freisetzung lysosomaler Enzyme. Folgen sind Glukosurie, Aminoazidurie, Asthenurie und Phosphaturie mit Hypophosphatämie und Osteomalazie.

Glomeruläre Ablagerungen der Leichtketten führen zu einer AL-Amyloidose oder zu einer Leichtkettennephropathie. Die Amyloidablagerung erfolgt mit ungleichmäßigen Fibrillen, die vor allem aus der variablen Region von Leichtketten des Typ λ bestehen. Bei der Leichtkettennephropathie kommt es zur Ablagerung von nichtpolymerisierten Leichtketten, meist der konstanten Region der κ-Leichtketten. Folgen der glomerulären Schädigung sind eine Albuminurie im Sinne eines nephrotischen Syndroms und eine chronische Niereninsuffizienz.

Selten kann es auch zur renalen Infiltration von Myelomzellen kommen.

• Auffällige Retentionsparameter
• Urindiagnostik:
  • Normale Urinteststreifen sind meist nicht geeignet
  • Sulfosalizylsäure-Probe: Trübung bei eiweißhaltigem Urin
  • Nachweis von Bence-Jones-Proteinen: Zum Beispiel mittels Immunfixationselektrophorese
  • Urinsediment: eventuell hyaline Zylinder, meist jedoch unauffällig
• Nierenbiopsie: Mikroskopisch sichtbare Eiweißzylinder im distalen Tubulus

Bei Patienten mit Nierenstörung und monoklonaler Gammopathie lassen sich je nach Konzentration der freien Leichtketten und Albuminurie pathogenetische Rückschlüsse ziehen:^[1]

• Hohe FLC-Konzentration, geringe Albuminurie:
  • Akutes Nierenversagen: vermutlich Myelomniere
  • Chronisches Nierenversagen: Fanconi-Syndrom, AL-Amyloidose, Leichtkettennephropathie erwägen
• Hohe FLC-Konzentration, große Albuminurie oder umgekehrt:
  • Leichtkettennephropathie oder AL-Amyloidose möglich
• Niedrige FLC-Konzentration, geringe Albuminurie: wahrscheinlich monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist die schnelle Tumorreduktion und somit Verminderung der Leichtkettenausscheidung. Meist wird hierfür Bortezomib eingesetzt. Eine weitere Minimierung nephrotoxischer Faktoren durch Harnalkalisierung sowie die Reduktion einer Hyperurikämie und Hyperkalzämie sind notwendig. Eine Dehydratation muss vermieden werden.

Schleifendiuretika dürfen außer bei Hyperkalzämie nicht eingesetzt werden, da sie die Präzipitation der Leichtketten fördern. Colchizin kann erwogen werden, da es die Sekretion von Tamm-Horsfall-Protein vermindert. Bei einer bioptisch nachgewiesenen Cast-Nephropathie und einem dialysepflichtigen Nierenversagen kommt auch eine High-Cut-Off-Dialyse in Frage. Die Besserung der Nierenstörung ist von großem prognostischem Wert.

• DLH Nierenfunktionsstörungen beim Multiplen Myelom, abgerufen am 03.07.2019
• UKM Gert Gabriëls Nierenbeteiligung bei Multiplem Myelom, abgerufen am 03.07.2019
• Jaipaul N MDS Manual, abgerufen am 03.07.2019

<references>