Insektenstich

Bei Insektenstichen muss grundsätzlich zwischen zwei Arten von Insekten unterschieden werden:

• Blutsaugende Insekten, die durch das Blut Proteine aufnehmen. Diese brauchen sie, um nach der Paarung Eier entwickeln zu können.
• Nicht-blutsaugende Insekten stechen in der Regel nur zur Selbstverteidigung, wenn man sich in der Nähe ihres Nestes aufhält oder versehentlich auf sie tritt oder nach ihnen schlägt.

• Flöhe
• Läuse
• Wanzen
• Stechmücken: Mückenstich
• Bremsen
• Tsetse-Fliegen
• wenige Schmetterlingsarten

• Bienen
• Wespen
• Hornissen
• Ameisen
• selten Hummeln

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Jeder Mensch reagiert unterschiedlich auf einen Insektenstich. Grundsätzlich werden toxische, allergische und infektiöse Verläufe unterschieden.

In den meisten Fällen kommt es zur leichten Schwellung, Rötung, Juckreiz und Schmerzen im Bereich der Einstichstelle, die sich innerhalb eines Tages zurückbildet (toxische Reaktion).

Sehr selten kann die Toxinwirkung zur systemischen Reaktion führen. Dabei sind Rhabdomyolyse, Hämolyse, zerebrale Störungen sowie Leber- und Nierenschäden beschrieben. Atypische Stichreaktionen wurden vereinzelt berichtet, z.B. eine Vaskulitis oder eine Serumkrankheit.

Schwere Lokalreaktionen können durch allergische Mechanismen auftreten. Sie können, müssen aber nicht durch IgE vermittelt sein. Die Immunreaktion bewirkt eine Größenzunahme und Persistenz des Hautbefundes über mehrere Tage sowie eine nichtinfektiöse Lymphangitis.

Liegt eine Allergie gegenüber dem Insektengift vor, kann es zu einer systemischen Reaktion vom Soforttyp (Anaphylaxie) kommen. Beispielsweise sind ungefähr 3% der Allgemeinbevölkerung im Laufe des Lebens von einer Anaphylaxie auf einen Bienen- oder Wespenstich betroffen. Todesursachen sind vor allem Obstruktion der Atemwege oder kardiovaskuläres Versagen. Der Schweregrad der Reaktion wird anhand der Allgemeinsymptome klassifiziert:^[1]

• Grad I: Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem
• Grad II: Übelkeit, abdominelle Krämpfe, Rhinorrhö, Heiserkeit, Dyspnoe, Tachykardie, Hypotonie, Arrhythmie
• Grad III: Erbrechen, Diarrhö, Larynxödem, Bronchospasmus, Zyanose, anaphylaktischer Schock
• Grad IV: Atemstillstand, Kreislaufstillstand

Ein Insektenstich kann zum Ausgangspunkt einer Sekundärinfektion werden, die sich meist als stark schmerzhafte Rötung und Schwellung mit einem Intervall von 1 bis 2 Tagen nach dem Insektenstich manifestiert. Klinisch kann sich ein zentral ulzerierendes Ekthym oder eine durch wässrige bis eitrige Bläschen charakterisierte Impetigo entwickeln. Beim Übergang in eine Phlegmone ist eine systemische Behandlung mit Antibiotika indiziert.

In Ausnahmefällen können Biopsieentnahmen aus Insektenstichen vorgenommen werden, um im Fall eines vom Patienten nicht erinnerlichen Stichereignisses die Diagnose zu sichern bzw. auszuschließen. Durch die Histopathologie lässt sich jedoch nur selten die Art des verursachenden Insekts eingrenzen oder ein Hinweis auf eine mögliche Erregerübertragung durch das Insekt gewinnen.

Wie der klinische Aspekt bietet das histologische Bild von Insektenstichen ein breites, aber relativ umcharakteristisches Spektrum an Veränderungen. Die nachfolgend aufgeführten Befunde gelten als typisch für die Iktus- (lat. ictus = Stich) oder Arthropodenreaktion, können in ihrer Ausprägung aber von Fall zu Fall variieren.

An der Einstichstelle besteht häufig eine eventuell mit intraepidermaler Vesikelbildung einhergehende fokale Spongiose oder eine fokale Epithelnekrose. Korrespondierend zeigt sich im Stratum papillare der Dermis ein Ödem, das bei starker Ausprägung zur subepidermalen Blasenbildung führen kann. In der oberen Dermis besteht ein interstitielles und perivaskulär betontes Infiltrat aus Lymphozyten, Histiozyten und eosinophilen Granulozyten, wobei insbesondere letztere als hinweisend auf einen Insektenstich gelten. Es kann sich in die Tiefe ausbreiten.

Selten können auch einige Neutrophile enthalten sein. Dabei ist der Umriss des Infiltrats häufig keilförmig, verläuft mit der Basis parallel zur Epidermis und weist mit der Spitze in Richtung Subkutis. Muzinablagerungen zwischen den Kollagenfasern oder kleinherdige degenerative Veränderungen des dermalen Kollagens können vorkommen. Selten - und wenn vorhanden diagnosesichernd - finden sich Bestandteile der Insekten oder ihrer Mundwerkzeuge.

Auch Spinnenbisse gehen mit den oben beschriebenen Veränderungen einher, wobei epidermale Nekrosen und das dermale Ödem in der Regel stärker ausgeprägt sind. Zudem besteht häufig eine suppurative, also neutrophilenreiche, Entzündungsreaktion, die sich bis in die Subkutis oder sogar Muskulatur ausdehnen und im Sinne einer sekundären Vaskulitis auch Gefäße miteinbeziehen kann. Ein infektiöser Verlauf ist prinzipiell allerdings auch bei Stichen durch andere Insekten möglich.

Zusätzlich zu den primär durch das Stichereignis bedingten Veränderungen können sekundär Zeichen der mechanischen Irritation in Falle stark juckender Läsionen bestehen, darunter Akanthose und Exkoriationen.

Weitere Krankheitsbilder, die dieser Kategorie histologisch zuzuordnen sind, sind beispielsweise das Erythema chronicum migrans durch einen Zeckenstich und die Skabies.

Wenn möglich, sollte als erstes der Stachel aus der Haut entfernt werden. Eine Manipulation der Wunde, z.B. der Versuch, das Gift mit dem Mund auszusaugen oder aus der Wunde zu pressen, ist nicht zielführend. Besser ist die Kühlung des Stichgebiets, um Hyperämie und Schwellung zu reduzieren.

Bei einer ausgeprägten allergischen Reaktion ist eine Behandlung mit lokalen oder systemischen Glukokortikoiden, Antihistaminika, sowie ggf. Adrenalin ratsam. Bei einem anaphylaktischen Schock sollte umgehend ein Notarzt gerufen werden.

• Anderson PC: Spider bites in the United States. 1997 Dermatol Clin. 15:307-311