Hereditäre Fruktoseintoleranz

Die Inzidenz der hereditären Fruktoseintoleranz beträgt etwa 1:20.000.

Die in der Leber vorkommende Aldolase B ist neben ihrer glycolytischen Fruktose-1,6-bisphosphat-Aldolase-Aktivität dazu in der Lage, Fruktose-1-phosphat in Dihydroxyacetonphosphat (DHAP) und Glycerinaldehyd zu spalten. Der Aldolase-B-Mangel führt zu einer Anhäufung von Fruktose-1-phosphat in den Leberzellen. Dadurch kommt es zur Hepatomegalie und zu einer zunehmenden Leberinsuffizienz. Zudem werden die Enzyme der Glykolyse, der Gluconeogenese und des Glykogenstoffwechsels gehemmt, was zu einem konsekutiven Mangel an Fruktose-6-phosphat und Glucose-6-phosphat führt.

Bei Fruktosezufuhr entsteht ein intrazellulärer Mangel an ATP, der zytotoxisch ist. Da Fruktose-1-phosphat gleichzeitig hemmend auf die Glykogenphosphorylase (wichtiges Enzym der Glykogenolyse) wirkt, kommt es zu einer schweren Hypoglykämie. In der Folge können hypoglykämische Leber-, Nieren- und/oder Gehirnschäden vorliegen.

Der Enzymdefekt basiert auf der rezessiven Mutation A149P im Aldolase-B-Gen. Die Prävalenz dieser Mutation beträgt ca. 0,25% für heterozygote bzw. 0,002% für homozygote Merkmalsträger. Bei etwa 70% aller HFI-Patienten liegt eine homozygote Mutation A149P vor - oder ein heterozygoter Gendefekt, kombiniert mit einer weiteren Mutation. Dabei handelt es sich meist um A174D, N334K oder Delta4-E4 (sog. "Compound-Heterozygotie"). Die Mehrzahl der übrigen Patienten sind homozygote Träger der Mutationen A174D, N334K und Delta4-E4.

Die ersten Symptome manifestieren sich in der Regel mit dem Beginn der Zufütterung von fruktosehaltiger Beikost bei Säuglingen, also etwa um den 6. Lebensmonat herum.

Es gibt zwei Hauptauslöser der Erkrankung: Neben der Ingestion des Monosaccharids Fruktose spielt auch die des Disaccharids Saccharose eine Rolle: Saccharose wird an der Dünndarmmukosa durch enzymatische Spaltung mittels Saccharase zu Fruktose und Glucose umgewandelt.

Klinische Beschwerden treten bei den Betroffenen erst nach Ingestion von Fruktose oder Saccharose auf. Dazu zählen

• Nausea
• Erbrechen
• Durchfall
• Schweißausbruch
• Benommenheit
• Lethargie

Im Labor sieht man eine Hypoglykämie und Azidose. Klinisch äußert sich die Hypoglykämie durch Zittern, Schweißausbrüche bis hin zu Krampfzuständen nach der Aufnahme von Fruktose.

Bei fortschreitender Fruktosezufuhr entwickelt sich eine progrediente Leberinsuffizienz mit Hepatomegalie und Ikterus, auch ein akutes Leberversagen mit Koma ist möglich. Neben der Leberfunktionsstörung mit Gerinnungsstörung und Störung der Syntheseleistungen kommt es zu einer Nierenfunktionsstörung und zur Gedeihstörung.

In der Literatur wird als typisches Zeichen für eine Fruktoseintoleranz häufig das kariesfreie Gebiss angegeben. Jedoch ist zu beachten, dass die Feststellung eines kariesfreien Gebisses im Kleinkindesalter eine zu spät gestellte Verdachtsdiagnose bedeutet.

Die Diagnostik umfasst eine gründliche Ernährungsanamnese. Bei Verdacht auf eine Fruktoseintoleranz kann eine Fruktosekarenz angeordnet werden. Eine Besserung unter Fruktosekarenz erhärtet den Verdacht.

Der Nachweis erfolgt durch die humangenetische Untersuchung eines EDTA-Blutsamples. Die Mutationen A149P, A174D, N334K und Delta4-E4 des Aldolase-B-Gens werden mittels PCR detektiert. Dafür muss eine Einwilligungserklärung des Patienten vorliegen. Der früher verwendete Fruktosetoleranztest sollte bei Verdacht auf HFI nicht mehr durchgeführt werden, da er zu schweren Stoffwechselentgleisungen führen kann.

Als laborchemische Marker sind eine Erhöhung der Transaminasen (Leberschädigung), Hyperbilirubinämie zu nennen. Der Urinbefund umfasst u.a. Proteinurie, Fruktosurie, Tyrosylurie und eine Aminoazidurie.

Wie sich an Hand der geschilderten biochemischen Abläufe vermuten lässt, besteht die einzige Möglichkeit der Behandlung in einer lebenslangen Karenz Fruktose- und Saccharose-haltiger Lebensmittel.

Bei einer Fructoseintoleranz muss schon beim Verdacht die Fruktosezufuhr eingestellt werden. Die Fruktosekarenz wird bei Bestätigung des Verdachts fortgeführt. Bei einer ausreichenden Restaktivität kann von einer fruktosefreien zu einer fruktosearmen Diät übergegangen werden.

Da durch die Diät der Verzehr von Früchten und Fruchtprodukten nicht möglich ist, sollte auf eine ausreichende Vitaminzufuhr durch Substitution geachtet werden.

Erfolgt ein Therapiebeginn rechtzeitig, sind keine bleibenden Schäden zu erwarten. Die Leberfunktion normalisiert sich. Bei guter therapeutischer Führung ist eine normale Lebenserwartung möglich.

siehe auch: Fruktoseintoleranz