Gallengangskarzinom

Ein Gallengangskarzinom ist eine seltene Erkrankung. Die Inzidenz beträgt etwa 2-3 Fälle pro 100.000 Einwohner im Jahr. In den letzten Jahren zeigt sich eine steigende Inzidenz. Am häufigsten treten Karzinome des Gallengangs in Thailand auf.

Die Risikofaktoren für das Cholangiokarzinom sind vielfältig. Dabei stehen insbesondere chronische Entzündungen und Infektionen im Vordergrund. So wirken sich Infektionen mit dem Hepatitis-B- und C-Virus, sowie HIV-Infektionen prädisponierend auf die Erkrankung aus. Auch eine primär sklerosierende Cholangitis, eine Hepatolithiasis, eine Leberzirrhose, eine Choledochuspapillomatose und biliodigestive Anastomosen erhöhen das Risiko, ein Cholangiokarzinom zu entwickeln. Ein angeborenes Risiko besteht beim autosomal-rezessiv vererbten Caroli-Syndrom.

Insbesondere in Asien spielt zudem ein intrahepatischer Parasitenbefall durch Ophisthorchis viverrini und Clonorchis sinensis eine Rolle in der Entwicklung des Tumors. Auch allgemeine Risikofaktoren, wie ein Alter von > 65 Jahren, Übergewicht und Diabetes mellitus sind relevant. Hinzu kommen zahlreiche toxische Substanzen, die prädisponierend wirken, u.a.:

• Nikotin
• Alkohol
• Nitrosamine
• Dioxine
• Vinylchlorid
• Thorotrast
• Asbest
• orale Kontrazeptiva
• Isoniazid

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Nach der Lokalisation unterscheidet man

• intrahepatisches Cholangiokarzinom (iCCA) und
• extrahepatisches Cholangiokarzinom (eCCA).

Wie bei vielen anderen malignen Tumorerkrankungen kommt es erst spät zu unspezifischen Krankheitszeichen. Hinweise für ein Gallengangskarzinom sind Übelkeit, Gewichtsabnahme, Schmerzen im Bereich des Oberbauchs sowie das Courvoisier-Zeichen, eine tastbar vergrößerte Gallenblase mit schmerzlosem Ikterus.

Differenzialdiagnostisch sollte eine Choledocholithiasis und ein Pankreaskarzinom im Kopfbereich abgegrenzt werden.

Zur Diagnose führen

• eine Sonographie oder eine Endosonographie
• ein CT des Abdomens
• eine ERCP oder eine PTC

Häufig wird ebenfalls eine Angiographie zur Beurteilung der Infiltration von Gefäßen sowie eine MRCP zur genauen Darstellung von Gallenwegen und Gallengefäßen durchgeführt.

Man unterscheidet einen Tumor der zentralen Gallengänge (Klatskin-Tumor) von einem Tumor im Bereich der Papille. Klatskin-Tumore werden nach der Klassifikation nach Bismuth-Corlette oder nach Ivasaki und Kremer klassifiziert.

• Typ I: Tumor liegt knapp unterhalb der Hepatikusgabel, ist also streng genommen kein Klatskin-Tumor
• Typ II: der Tumor bezieht die Hepatikusgabel gerade mit ein
• Typ IIIa und IIIb: der Tumor betrifft den rechten bzw. linken Hepatikushauptast, der jeweils andere Ast ist frei
• Typ IV: der Tumor betrifft beide Hepatikushauptäste

• Typ I: Befall des Ductus hepaticus communis unter Einbeziehung der Hepatikusgabel
• Typ II: Infiltration des rechten oder linken Ductus hepaticus
• Typ III: Beide Ductus hepatici sind befallen

Die Therapie ist abhängig von der Ausdehnung des Tumors. Wenn der Tumor keine Gefäß- oder Leberinfiltration zeigt, wird die Hepaticusgabel reseziert und anschließend eine Anastomose zwischen dem Jejunum und Hepaticussegmentästen durchgeführt. Ergänzt wird der Eingriff durch eine Lymphadenektomie im Ligamentum hepatoduodenale sowie durch eine Cholezystektomie.

Sollte der Tumor die Leber infiltriert haben, erfolgt zusätzlich eine Hemihepatektomie.

Das Ausmaß der operativen Radikalität ist Gegenstand kontroverser Diskussionen. Auch bei freien Schnitträndern und genügenden Sicherheitsabständen bei vollständiger Resektion kann es in seltenen Fällen in benachbarten, scheinbar tumorfreien Arealen zu Rezidiven kommen ("skip lesions").

Bei distalen Karzinomen kann eine partielle Duodenopankreatektomie mit Lymphadenektomie Whipple-OP unter kurativem Gesichtspunkt oder eine Hepatikojejunostomie zur palliativen Therapie durchgeführt werden.

Bei Inoperabilität wird der Abfluss der Galle nach außen durch die Einlage einer Endoprothese in den stenosierten Bereich durch PTCD (perkutane transhepatische Choledochusdrainage) gewährleistet. Ebenfalls möglich ist eine innere Drainage in das Duodenum, wobei die Einlage des erforderlichen Stents im Rahmen einer ERCP erfolgt.

Medikamentös kann bei inoperaben Tumoren die Gabe von Pemigatinib erwogen werden, wenn eine entsprechende Tumormutationen (z.B. eine FGFR2-Fusion) nachgewiesen werden kann.

Die Prognose des Gallengangskarzinoms ist schlecht. In etwa 90% der Fälle erfolgt die Therapie unter einem palliativem Gesichtspunkt. Nach fünf Jahren leben nur noch etwa 10-20% der Patienten.