Dissoziative Konversionsstörung

Die Störung der Integration betrifft Erinnerungen an die Vergangenheit, das Identitätsbewusstsein sowie die Kontrolle von willkürlichen Körperbewegungen, Empfindungen und -funktionen. Diese Dissoziation wird meist mit dem Oberbegriff dissoziative Störung zusammengefasst.

Bei Veränderung oder Verlust körperlicher Funktionen wird in der Psychoanalyse der Begriff Konversion verwendet, da seelische Konflikte in körperliche Symptome konvertiert werden. Dadurch erfährt die Psyche eine Entlastung der inneren Anspannung.

Dissoziative Störungen und Konversionsstörungen werden im Klassifikationssystem DSM-V als verschiedene Störungen klassifiziert:

• 300.6 - Depersonalisations-/Derealisationsstörung
• 300.11 - Konversionsstörung
• 300.12 - dissoziative Amnesie
• 300.13 - dissoziative Fugue
• 300.14 - dissoziative Identitätsstörung

Im ICD-10 werden dissoziative Störungen und Konversionsstörungen synonym verwendet:

• F44.0 - dissoziative Amnesie
• F44.1 - dissoziative Fugue
• F44.2 - dissoziativer Stupor
• F44.3 - Trance und Besessenheitszustände
• Dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindung
  • F44.4 - dissoziative Bewegungsstörungen
  • F44.5 - dissoziative Krampfanfälle
  • F44.6 - dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
  • F44.7 - dissoziative Störungen, gemischt
• F44.8 - andere dissoziative Störungen
  • F44.80 - Ganser-Syndrom
  • F44.81 - multiple Persönlichkeitsstörung
• F48.1 - Depersonalisations-/Derealisationssyndrom

Dissoziative Konversionsstörungen sind mit dem von Hippokrates verwendeten Begriff der Hysterie verbunden. Damals wurde als Ursache ein Umherschweifen der Gebärmutter im Körper sowie mangelnde sexuelle Befriedigung vermutet. Sigmund Freud bezeichnete eine durch Konversionssymptome charakterisierte Neuroseform als Konversionshysterie. Aufgrund der negativen Prägung des Begriffs Hysterie sollte heutzutage auf die Bezeichnung verzichtet werden. Die hysterische Persönlichkeitsstörung wird heute als histrionisch bezeichnet.

Aufgrund uneinheitlicher Diagnosekriterien fehlen epidemiologische Angaben über die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung. Dissoziative Störungen der Bewegungen und der Sinnesempfindungen weisen eine Lebenszeitprävalenz von 0,5-4 % auf. Zwar können alle Altersgruppen betroffen sein, ein Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Teilweise sind Frauen häufiger betroffen.

Dissoziative Amnesien werden grundsätzlich selten diagnostiziert. Bei Naturkatastrophen oder in Kriegszeiten tritt die Störung häufiger auf. Die dissoziative Fugue, die dissoziative Identitätsstörung und die Depersonalisationsstörung werden eher selten beobachtet.

Die genaue Ursache von dissoziativen Konversionsstörungen ist derzeit (2020) unklar. Sie werden primär anhand von psychoanalytischen Theorien erklärt. Meistens liegt ein psychischer Konflikt zugrunde, der schwer zu bewältigen ist. Dabei kann es sich um ein traumatisches Ereignis wie zum Beispiel den Tod einer nahe stehenden Person handeln. Der Betroffene filtert dann unbewusst die entsprechenden Stressoren heraus, so dass er nicht zusätzlich belastet wird. Dies verschafft ihm einen primären Krankheitsgewinn. Eine weitere gesteigerte Aufmerksamkeit seitens der die betroffene Person umgebenden Mitmenschen fördert diesen Zustand, so dass ein sekundärer Krankheitsgewinn resultiert.

Die Symptome weisen einen deutlichen Ausdrucks- und Symbolcharakter auf. Eine Lähmung der Beine kann beispielsweise als Unfähigkeit zur Flucht gedeutet werden. Die Aufspaltung in verschiedene Persönlichkeiten kann als Versuch interpretiert werden, einen innerseelischen Konflikt zu lösen, indem nicht vereinbare gegensätzliche Triebwünsche in getrennte Persönlichkeiten aufgespalten werden.

Neurobiologische Theorien gehen bei dissoziativen Störungen von einer Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Alterationen im Neurotransmittersystem sowie von Auffälligkeiten im präfrontalen Kortex, im limbischen System und im Thalamus aus.

Ausprägung und Manifestation der Symptome sind sehr verschieden und können täglich oder sogar stündlich wechseln. Dabei besteht eine enge zeitliche Verbindung zu akut traumatisierenden Ereignissen oder die Symptome sind Ausdruck eines bereits länger bestehenden, unlösbaren Konflikts. Die Beschwerden werden vom Patienten oft scheinbar ruhig angenommen ("belle indifférence"). Eine Beziehung zu psychischen Konflikten lehnen die Betroffenen ab. Selten kommen extreme Ausdrucksformen vor, z.B. extremes Überstrecken des gesamten Körpers, sodass sich ein nach oben gerichteter Kreisbogen bildet (Arc de cercle). Heutzutage finden sich eher unspezifische, meist vegetative Symptome ("Intimformen").

Die Symptome unterscheiden sich je nach dissoziiertem Funktionsbereich:

• Willkürmotorik: z.B. Parese, Paralyse, Aphonie, Akinese, Tremor
• Sinneswahrnehmung: z.B. Visusminderung, anästhetische Hautbezirke, Hypakusis
• Identität: z.B. multiple Persönlichkeiten
• Gedächtnis: z.B. Amnesie
• komplexe Störung: z.B. Fugue, Krampfanfall, Stupor

Typischerweise treten dissoziative Störungen abrupt auf und klingen spontan ab. Verläufe mit länger anhaltenden Symptomen sind jedoch möglich. Teilweise können in Belastungssituationen wiederholende Reaktionsmuster beobachtet werden.

Als dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindung nach ICD-10 bzw. Konversionsstörung nach DSM-V werden dissoziative Störungen bezeichnet, die sich im Bereich der Bewegungsfunktionen oder der Sinnesempfindungen manifestieren. Körperliche Ursachen sind nicht nachweisbar. Symptome sind:

• Bewegunsstörungen: Lähmungen, Ataxie, Astasie, Abasie, Zittern, Schütteln
• dissoziative Krampfanfälle
• Aphonie, Dysarthrie
• Sensibilitätsstörungen: anästhetische Hautareale, Sehstörungen incl. Visusminderung, Taubheit, Anosmie

Bei der dissoziativen Identitätsstörung (bzw. multiplen Persönlichkeitsstörung) existieren zwei oder mehr unterschiedliche Persönlichkeiten innerhalb eines Individuums. Zu einem bestimmten Zeitpunkt ist jeweils nur eine nachweisbar. In typischen Fällen hat keine Persönlichkeit Zugang zu den Erinnerungen der anderen und ist sich meist auch nicht der Existenz der anderen bewusst.

Betroffen sind v.a. Menschen mit schweren Traumatisierungserfahrungen in der Kindheit (z.B. sexuelle Misshandlungen, emotionale Vernachlässigung) aber auch nach extremen Erlebnissen mit vielen Toten und Verletzen. Von einigen Autoren wird die Existenz dieser Störung angezweifelt, andere ordnen die Symptome im Bereich der Borderline-Persönlichkeitsstörungen ein. Volkstümlich wird die Störung oft mit der Schizophrenie verwechselt.

Die dissoziative oder psychogene Amnesie ist eine plötzliche Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Daten zu erinnern. Sie kann nicht durch übliche Vergesslichkeit oder Ermüdung erklärt werden. Meist beschränkt sie sich auf bestimmte Inhalte (selektive Amnesie) oder auf einen umschriebenen Zeitabschnitt (lokalisierte Amnesie). Sehr selten ist eine generalisierte Amnesie.

Die Störung setzt meist abrupt ein, oft nach einer schweren Belastung, und endet dann auch plötzlich. Selten kommt es zu einer Wiederholung.

Die dissoziative oder psychogene Fugue ist charakterisiert durch ein plötzliches, unerwartetes Weggehen von zu Hause bzw. aus der gewohnten Umgebung, verbunden mit der Unfähigkeit, sich an seine Vergangenheit zu erinnern, oder mit der Annahme einer neuen Identität. Nach außen erscheinen die Personen meist völlig geordnet, sodass Selbstversorgung und einfache soziale Interaktionen ungestört ablaufen.

Der dissoziative bzw. psychogene Stupor zeigt sich durch eine massive Verringerung bis hin zum Fehlen willkürlicher Bewegungen und Reaktionen auf äußere Reize. Dabei bestehen Hinweise auf kurz vorangegangene belastende Ereignisse oder gegenwärtige Probleme. Ein Stupor kann auch im Rahmen von katatonen Schizophrenien oder im Zusammenhang mit einer Depression auftreten.

Bei der Depersonalisationsstörung verändert sich die Wahrnehmung der eigenen Person oder des eigenen Körpers. Die Patienten berichten über ein Gefühl des Losgelöstseins von den eigenen psychischen oder körperlichen Prozessen, ein Gefühl der Leere im Kopf oder ein stumpfes Druckgefühl. Dieses Erleben wird als unpersönlich beschrieben, z.T. wie ein Roboter oder wie im Traum. Das Wissen über die Integrität des eigenen Körpers bleibt erhalten, löst sich aber vom gefühlsmäßigen Erleben.

Die Depersonalisation kann mit einer Derealisation verbunden sein, bei der die Umgebungswahrnehmung verändert ist. Bei der Derealisation geht das Gefühl für die Realität der Außenwelt verloren. Sie scheint verändert, verfremdet und nicht mehr selbstverständlich.

Depersonalisation und Derealisation sind unspezifische Reaktionen, die selten isoliert, sondern miest als Symptom bei anderen Störungen auftreten (z.B. bei Panikattacken). Einzelne kurze Episoden sind auch bei gesunden Menschen möglich (z.B. bei ausgeprägter Erschöpfung)

Das Ganser-Syndrom wird teilweise auch den Anpassungsstörungen zugeordnet. Der Patient wirkt desorientiert, macht systemisch alles falsch und redet z.B. in charakteristischerweise an gestellten Fragen vorbei.

Trance-Zustände sind Situationen mit verändertem Bewusstsein und eingeschränkten oder selektiven Empfänglichkeit für Umgebungsreize. Die Dissoziation spielt auch eine Rolle bei Personen, die einer Indoktrination ("Gehirnwäsche") z.B. in Gefangenenlagern ausgesetzt waren.

Patienten mit dissoziativen Störungen weisen häufig Komorbiditäten auf, v.a. mit Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen und somatoformen Störungen.

Bei der dissoziativen Konversionsstörung müssen organische (i.d.R. neurologische) Erkrankungen ausgeschlossen werden. Weiterhin muss ein enger zeitlicher Zusammenhang mit Belastungen, Problemen oder einer gestörten Partnerbeziehung vorliegen. Dieser ergibt sich meist aus der Fremdanamnese oder anderen Informationen.

Zusätzlich können verschiedene Fragebögen zur Selbst- und Fremdbeurteilung, wie das Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D), eingesetzt werden.

Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen:

• psychosomatische Störungen (z.B. somatoforme Schmerzstörung, hypochondrische Störung)
• Simulation
• neurologische Störungen (z.B. Temporallappenepilepsie)
• Intoxikationen

Mit Hilfe einer Verhaltenstherapie und psychotherapeutischen Gesprächen sollte so früh wie möglich versucht werden, den Patienten aus seiner selbst geschaffenen Isolation in die Realität zurück zu holen, damit Folgeschäden verhindert werden und die Störung nicht chronifiziert. Dabei muss der Arzt den Patienten an die eigene Einsicht über die Entstehung der Beschwerden heranführen. Weiterhin muss der primäre und sekundäre Krankheitsgewinn berücksichtigt werden.

Begleitend werden oft physiotherapeutische Maßnahmen eingesetzt, wobei eine Fixierung auf das Körpersymptom vermieden werden muss. Weiterhin sind Entspannungsverfahren möglich. Psychopharmaka werden allenfalls kurzfristig eingesetzt, z.B. Antidepressiva bei relevanter depressiver Symptomatik oder Benzodiazepine bei akuter Angstsymptomatik.