Stroke-CT-Protokoll

Das Stroke-CT-Protokoll wird in der Notaufnahme angefordert, um Patienten mit wahrscheinlichem Hirninfarkt schnell zu diagnostizieren und eine adäquate Therapie einzuleiten. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der Computertomographie (CT) bei der Erkennung kleiner Infarkte und der Darstellung des Infarktkerns überlegen, jedoch wird in den meisten Krankenhäusern aus Zeit- und Kapazitätsgründen die CT bevorzugt.

Das Stroke-CT-Protokoll besteht i.d.R. aus drei Modalitäten:

• natives kraniales CT (cCT)
• CT-Perfusion des Gehirns: wird nicht in allen Zentren routinemäßig durchgeführt
• CT-Angiographie (CTA) von Kopf und Hals: ggf. als mehrphasige CTA

Die Ziele dieser bildgebenden Untersuchungen sind:

• Feststellung eines Hirninfarkts
• Charakterisierung der Größe des Infarktkerns und der Penumbra
• Lokalisierung von Thromboembolien und arteriellen Okklusionen
• Beurteilung des Gefäßanatomie (wichtig für mögliche Durchführung einer endovaskulären Therapie)
• Identifizierung von Differenzialdiagnosen (z.B. intrakranielle Blutung, Sinusvenenthrombose, Aneurysma, Tumor)

In dieser zeitkritischen Situation empfiehlt sich ein systematisches, zweizeitiges Vorgehen: In der ersten Durchsicht wird das native cCT schnell auf intrazerebrale Blutungen, offensichtliche Hirninfarkte oder Tumore durchsucht. Die einzelnen Schichten werden kurz durchmustert, um in der distalen Arteria carotis interna, der proximalen Arteria cerebri media oder in der Arteria basilaris einen hyperdensen Thrombus zu identifizieren.

Anschließend wird die CT-Perfusion beurteilt: Wenn die Mean Transit Time (MTT) normal ist, ist eine größere akute Okklusion eher unwahrscheinlich. Wenn die MTT erhöht (bzw. verlängert) ist, wird das zerebrale Blutvolumen (CBV) überprüft. Der Infarktkern weist i.d.R. ein reduziertes CBV, die Penumbra ein normales oder erhöhtes CBV auf.

Zuletzt wird die CT-Angiographie beurteilt, um einen ggf. vorliegenden Gefäßverschluss zu lokalisieren.

Nach diesem ersten Durchgang, der insgesamt nur 1-2 Minuten dauern sollte, kann der Patient in eine der vier Kategorien triagiert werden:

• keine offensichtliche Pathologie, daher unwahrscheinlich, dass der Patient von einer zeitkritischen Therapie profitiert
• nicht-thromboembolische Pathologie (z.B. Blutung, Tumor)
• thromboembolischer Hirninfarkt, bei dem Thrombektomie oder Thrombolyse wenig erfolgsversprechend ist (z.B. großer Infarktkern und kleine Penumbra)
• thromboembolischer Hirninfarkt, der für eine Notfalltherapie in Frage kommt (z.B. Thrombembolie mit großer Penumbra und kleinem Infarktkern oder Basilaristhrombose)

Fällt der Patient in die letzte Kategorie, sind weitere Aspekte wichtig, da sie sich auf die Behandlung auswirken:

• Verkalkter zerebraler Embolus? Verkalkte Embolien sprechen weniger wahrscheinlich auf eine Thrombolyse an. Weiterhin ist die Thrombektomie mit einer höheren Komplikationsrate verbunden.
• Länge der Thromboembolie? Je länger der Thrombus, desto geringer die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Thrombolyse.
• Ausmaß der Kollateralisierung? Je schlechter die Kollateralversorgung, desto schneller infarziert die Penumbra und je höher die Wahrscheinlichkeit von Behandlungskomplikationen. Zur Beurteilung der Kollateralen eignen sich sCTA- bzw. mCTA-Scores.
• Gefäßanatomie für endovaskulären Zugang? Vor Durchführung einer Thrombektomie muss das zu katheterisierende Gefäß vom Aortenbogen bis zur Verschlussstelle untersucht werden.

Zuletzt erfolgt eine erneute, detaillierte Befundung, insbesondere um weitere Zufallsbefunde zu erkennen.