Septische Arthritis

Die septische Arthritis entsteht auf folgenden Wegen:

• Hämatogene Streuung im Rahmen systemischer Infektionen (z.B. bei Sepsis durch Meningokokken, Staphylokokken, Endokarditis, intravenöser Drogenabusus)
• Ausbreitung einer bakteriellen Weichteilinfektion aus der Nachbarschaft in ein Gelenk (z.B. nach operativem Gelenkersatz mit TEP, bei Osteomyelitis)
• Intraartikuläres Einbringen von Erregern (z.B. Trauma mit Eröffnung des Gelenkes, unsterile Punktionen)

Septische Arthritiden werden durch eine Immunsuppression und vorgeschädigte Gelenke begünstigt. Mit zunehmendem Alter und häufigem prothetischem Gelenkersatz nimmt die Inzidenz der Protheseninfektionen stetig zu.

Gängige Erreger einer septischen Arthritis sind:

• Staphylokokken
• Streptokokken
• Haemophilus influenzae
• Meningokokken
• Gonokokken
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Salmonellen
• Enterobakterien
• Mykobakterien

Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger einer septischen Arthritis im Erwachsenenalter. Im Kindesalter ist Haemophilus influenzae häufiger. Am häufigsten ist das Kniegelenk befallen. Meist bestehen prädisponierende Risikofaktoren (s. Pathomechanismus).

Meningokokken als Erreger einer Meningitis führen selten im Rahmen einer Sepsis zu Arthritiden. Häufiger findet sich eine Arthritis hingegen bei Gonokokken im Rahmen einer septischen Erregeraussaat bei unbehandelter Gonorrhö.

Häufig sind mehrere Gelenke betroffen und die Arthritis kündigt sich durch flüchtige Arthralgien im Vorfeld an. Auch papulös-pustulöse Effloreszenzen sind als Begleitphänomene beschrieben.

Gelenkprothesen können sich unmittelbar nach der Operation oder durch hämatogene Infektion auch längere Zeit nach der Operation infizieren.

Bei Infektionen im postoperativen Verlauf sind Staphylokokken führend. Bei Infektionen nach der postoperativen Phase ist das Erregerspektrum vielfältig.

Eine kleine Gruppe von Erregern führt zu einem schleichenden Verlauf der Arthritis mit zunehmender Gelenkbeteiligung. Meistens finden sich hierbei granulomatöse Veränderungen der Gelenkbestandteile. Erreger sind in diesen Fällen häufig Nokardien und Brucellen.

Ein spezieller Erreger ist Mycobacterium tuberculosis als Erreger der tuberkulösen Arthritis, welche meist als chronisch-proliferative Arthritis verläuft.

Die Klinik der bakteriellen Arthritis bietet die klassischen Entzündungszeichen mit dem Leitsymptom einer schmerzhaften und fieberhaften Bewegungseinschränkung. Anamnestisch ist auf Risikofaktoren zu achten. Ebenso sind systemische Infektionen als Ursache der septischen Arthritis in Betracht zu ziehen.

Protheseninfektionen können sich klinisch unauffälliger äußern. Häufig fehlt Fieber, Hinweise können eine Prothesenlockerung, osteolytische Herde in der Prothesenumgebung, Schmerzen und Schwellungen sein.

Grundsätzlich sollte bei Verdacht auf eine septische Arthritis die Gelenkpunktion mit Aspiration von Gelenkflüssigkeit erfolgen.

Bei einer septischen Arthritis sind bei der Untersuchung des Punktats folgende Leitbefunde zu erheben:

• Leukozytenzahl über 50.000/μl mit massig Granulozyten
• Laktatgehalt größer 100 mg/dl

Die weitere mikrobiologische Diagnostik strebt den Erregernachweis an. Nach Erregernachweis kann ein Antibiogramm den Weg zu einer wirksamen Therapie weisen.

Im Rahmen der mikrobiologischen Diagnostik können auch Pilze als Erreger identifiziert werden. In diesem Fall liegt eine Pilz-Arthritis als Sonderform der septischen Arthritis vor.

Bei einer Arthroskopie kann eine Synovialisbiopsie entnommen werden. Die arthroskopische Biopsieentnahme sollte jedoch nur durchgeführt werden, wenn die Ergebnisse der Punktion unklar sind, z.B. bei negativer Bakteriologie trotz typischer Klinik oder der Annahme eines chronischen Verlaufs durch atypische Erreger.

Bildgebende Verfahren stehen im Rahmen der Akutdiagnostik im Hintergrund. Sie dienen am ehesten der Verlaufskontrolle. Dabei kommen bedarfsadaptiert konventionelle Röntgenaufnahmen oder Schnittbildverfahren zum Einsatz.

Differentialdiagnostisch kommen alle anderen möglichen Ursachen einer Arthritis in Betracht, insbesondere bei nicht charakteristischem klinischem Bild.

Die Therapie der septischen Arthritis umfasst:

• Elimination der Erreger durch Gabe von Antibiotika
• bei Bedarf gelenkentlastende Intervention oder Operation

Allgemeine Maßnahmen umfassen die Schmerzbekämpfung und Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes. Zur Analgesie reichen NSAR meist aus.

Die antibiotische Therapie sollte bei typischem labormedizinischem Befund mit Leukozytose noch vor der endgültigen Erregerdiagnostik und dem Antibiogramm als kalkulierte Antibiotikatherapie erfolgen.

Dazu eignen sich breit wirksame Cephalosporine oder Penicilline, eventuell in Kombination mit anderen Substanzen. Nach Eintreffen des Antibiogramms sollte auf die maximal wirksame Therapie umgestellt werden. Dabei kann das Antibiotikum auf ein engeres Erregerspektrum deeskaliert werden.

Zur Druckentlastung des Gelenkes und Entfernung von Zelltrümmern wird das Gelenk auch nach Einleitung der antibiotischen Therapie wiederholt punktiert. Durch die labormedizinische Untersuchung des Punktats kann so auch eine Verlaufskontrolle erfolgen.

Erfolgt nach einer Woche der antibiotischen Therapie keine klinische Besserung, ist eine Arthroskopie mit Debridement zu erwägen. Ein Debridement ist ebenfalls bei chronischen Verläufen und starker Pannusbildung im Gelenk anzudenken, da so eine weitere Destruktion minimiert und der Krankheitsprozess besser kontrolliert werden kann.

Bei infizierten Prothesen muss das Prothesenmaterial meistens entfernt werden, da eine antibiotische Therapie bei Belassen kaum Aussicht auf Erfolg hat. Hierbei können auch eventuell entstandene Fisteln versorgt werden.

Therapierefraktäre bakterielle Arthritiden, die trotz arthroskopischem Debridement, Spülungen und einer suffizienten antibiotischen Therapie nicht heilen, sprechen für eine Arthrotomie und die Einlage einer Saug-Spül-Drainage.