Kardiomegalie (Röntgen-Thorax)

Richtungsweisend im Röntgen-Thorax ist der Herz/Thorax-Quotient (CTR) in der p.a.-Projektion. Wenn er größer ist als 0,5, weist das auf eine Kardiomegalie hin.

Bei einer Liegendaufnahme muss berücksichtigt werden, dass u.a. durch den a.p.-Strahlengang, den größeren Abstand zum Röntgendetektor und die geringere Inspirationstiefe das Herz falsch vergrößert erscheint. Weitere Fehlerquellen sind:

• Veränderungen der Thoraxform (z.B. Fassthorax, Trichterbrust)
• dezentrierte Aufnahme
• geringe Inspiration bei Adipositas, Aszites oder Schwangerschaft

Beachte Mitral- und Aortenklappenersatz sowie Drahtcerclagen nach Sternotomie

Eine Vergrößerung des linken Ventrikels zeigt sich im p.a.-Strahlengang durch:

• Abrundung der Herzspitze bzw. kräftigere Rundung des linken Herzrands
• Verlängerung der Herzachse nach links mit Vergrößerung des Querdurchmessers
• erhaltene oder vertiefte Herzbucht

Diese Herzform wird auch als aortale Konfiguration oder Hypertoniekonfiguration bezeichnet.

Typischerweise findet sich zusätzlich eine Elongation und Aufweitung der Aorta:

• bogige Vorwölbung oberhalb des Vorhofschattens, die kranial das mediale Ende der linken Klavikula erreichen kann
• oft schalenartige Verkalkungen

Die Vergrößerung des linken Ventrikels führt zu einer Rechtsrotation der Herzachse. Dadurch erscheint der rechte Vorhof vermeintlich vergrößert ("Pseudo-Globalvergrößerung").

In der Seitaufnahme zeigt sich die Vergrößerung des linken Ventrikels durch:

• Vorwölbung der hinteren unteren Kontur
• stumpfer Zwerchfelldurchtrittswinkel
• Einengung des Retrokardialraums
• positives Hoffman-Rigler-Zeichen
• Erreichen der Wirbelsäule

Infolge einer ausgeprägten Vergrößerung des rechten Ventrikels kann allerdings der linke Ventrikel nach dorsal verlagert werden, ohne dass die linke Kammer an sich vergrößert sein muss. Bei einem erhöhten Thoraxvolumen (Fassthorax, Hyperkyphose) kann der Retrokardialraum noch relativ weit erscheinen.

In der p.a.-Projektion zeigt sich eine Vergrößerung des linken Vorhofs durch folgende Zeichen:

• Vorhofkernschatten: Neben dem physiologischen Schatten des rechten Vorhofs wird nun am rechten Herzrand eine Doppelkontur sichtbar, die durch die Vorwölbung des dorsokranial gelegenen linken Vorhofs hervorgerufen wird. Dieser Effekt ist bei Mitralstenosen mit normal großem linken Ventrikel besonders deutlich.
• buckelige Vorwölbung des linken Herzohrs im Bereich der Herzbucht - sie kann jedoch auch physiologisch vorkommen
• Aufspreizung der Carina durch Hochdrängen des linken Hauptbronchus: je nach Literatur ab 70-90° pathologisch
• Vorwölbung des rechten Herzrands
• Verlagerung des Ösophagus (Breischluck)

Der linke Vorhof bildet im Seitbild den kranialen Teil der Herzhinterwand. Entsprechend kommt es zu einer Einengung des Retrokardialraums nach vorne oben.

Der rechte Ventrikel ist physiologischerweise im p.a.-Strahlengang nicht randständig. Bei beginnender Vergrößerung kommt es durch die Dilatation der Ausflussbahn zu einer Streckung des Herzens in der Längsachse. Dies kann zu einer Betonung des Pulmonalissegments führen. Bei weiterer Vergrößerung wird der rechte Ventrikel links zunehmend randbildend. Dabei ist die Herztaille verstrichen.

Um bei einer Linksverbreiterung des Herzschattens zwischen einer linksventrikulären und einer rechtsventrikulären Vergrößerung unterscheiden zu können, muss das Seitbild analysiert werden. Hier zeigt sich eine Verschmälerung des Retrosternalraums: Die Vorderfläche des rechten Ventrikels liegt dem Sternum um > 1/3 seiner kraniokaudalen Ausdehnung an.

In der p.a.-Projektion zeigen sich bei Vergrößerung des rechten Vorhofs folgende Befunde:

• Verbreiterung des Herzschattens nach rechts mit verstärkter Rundung des rechten Herzbogens oder Verlängerung in kraniokaudaler Richtung
• Dilatation der Vena cava superior (Verbreiterung des mediastinalen Gefäßbands)
• Aufweitung der Vena azygos

Ob der rechte Vorhof oder der rechte Ventrikel an der Verbreiterung des Herzschattens nach rechts beteiligt sind, ist im Röntgen-Thorax nur schwer zu unterscheiden. Außerdem existiert kein genauer Grenzwert, wann eine Rechtsverbreiterung pathologisch ist. Als Faustformel gilt: Der Abstand zwischen rechtem Herzrand und Medianlinie sollte ⅓ des rechten Hemithorax nicht überschreiten. Weiterhin kann eine Vorhofvergrößerung bei Linksrotation infolge einer rechtsventrikulären Hypertrophie maskiert sein.

Eine isolierte Vergrößerung des rechten Vorhofs ist selten. Sie kommt bei erworbenen Trikuspidalstenosen und einer Ebstein-Anomalie vor. Bei angeborenen Trikuspidalstenosen besteht meist ein Vorhofseptumdefekt, der eine stärkere rechtsatriale Vergrößerung verhindert. Häufiger findet sich eine kombinierte Vergrößerung des rechten Vorhofs und des rechten Ventrikels (sekundäre Trikuspidalinsuffizienz bei Cor pulmonale) oder eine Vergrößerung des linken und des rechten Vorhofs (z.B. bei Vorhofflimmern).

Eine Verbreiterung des Herzschattens (ohne Herzvergrößerung) findet sich auch bei:

• Trichterbrust
• Perikarderguss
• Perikardzysten
• pleuroperikardialen Verschwielungen
• parakardialem Fettbürzel

siehe auch: Linksherzbelastung, Rechtsherzbelastung, Herzmuskelhypertrophie, Cor bovinum