Thrombolyse
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LoslegenSynonym: Lysetherapie
Definition
Unter Thrombolyse versteht man die Auflösung eines Thrombus mit Hilfe von Medikamenten (Fibrinolytika). Dies ist in der Regel nur bei kleinen, frischen Thromben möglich.
Einteilung
Unterschieden werden die systemische Thrombolyse, bei der das Medikament intravenös verabreicht wird und die lokale Thrombolyse (Katheterlyse), bei der das Medikament über einen Katheter direkt in das betroffene Gefäß appliziert wird.
Klinik
Bei einem ischämischen Hirninfarkt kann eine rechtzeitig eingeleitete intravenöse Lyse mit rekombinantem Plasminogenaktivator (rtPA) das Outcome entscheidend verbessern. Diese muss aber gemäß der aktuellen Leitlinien bis maximal 4,5 h nach Symptombeginn erfolgen. Das größte Anwendungsrisiko geht dabei von einer erhöhten Blutungsneigung mit vermehrter intrakranieller Blutungsgefahr nach Lysetherapie aus. [1]
Diskussion
Die American Heart Association (AHA) zeichnet die systemische Thrombolyse, je nach Indikation, mit dem höchsten Evidenzgrad (1A- 1B) aus [2]. Kürzlich zeigte eine Beobachtungsstudie mittlerer Größe einen Überlebensvorteil 10 Jahre post-Infarkt bei Patienten, die mit rtPA behandelt wurden. Nach 5 Jahren Beobachtungszeit wurde zudem eine erhöhte Eigenständigkeit festgestellt. [3]
Besonders im englischen Sprachraum wird die Studienlage jedoch kontrovers diskutiert.[4] [5] Einerseits konnte bisher in keiner randomisierten kontrollierten Studie (RCT) ein mortalitätssenkender Effekt von rtPA gezeigt werden, andererseits tritt in den beiden einzigen positiven RCTs (NINDS-2[6], ECASS-3[7]) die gezeigte Verbesserung des klinischen Outcomes lediglich bei etwa 10% der Patienten auf.
Dem stehen sowohl Zweifel an der Methodik von NINDS-2 und ECASS-3 ("allocation bias") als auch einige Studien gegenüber, die entweder keinen Vorteil zeigen konnten oder sogar wegen erhöhter Mortalität in der rtPA-Gruppe abgebrochen werden mussten.[8] Einer der prominentesten Kritiker ist Jerome Hoffman (Epidemiologe und Professor für Notfallmedizin an der UCLA, Kalifornien), der fordert, dass es angesichts der erheblichen Nebenwirkungen im Sinne von "Primum non nocere" zunächst eines methodisch gut durchgeführten RCTs mit klarem Behandlungserfolg bedürfe, bevor rtPA weiter flächendeckend eingesetzt werde.[9][10][11]
Quellen
- ↑ S1-Leitlinie Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 2012
- ↑ 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke Powers WJ et al., Stroke, 2018
- ↑ Long-Term Survival After Intravenous Thrombolysis for Ischemic Stroke: A Propensity Score-Matched Cohort With up to 10-Year Follow-Up. Muruet W et al., Stroke, 2018
- ↑ Umfrage: Do risks outweigh benefits in thrombolysis for stroke? BMJ, 2013
- ↑ Agreement with evidence for tissue Plasminogen Activator use among emergency physicians: a cross-sectional survey Grady AM et al., BMC Res Notes, 2015
- ↑ Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke NINDS-2, NEJM, 1995
- ↑ Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke ECASS-3, NEJM, 2008
- ↑ Thrombolytics for stroke: The evidence. Morgenstern J, 2017
- ↑ Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke - Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: Is the CAEP Position Statement too negative Hoffman JR, CJEM, 2001
- ↑ A Graphic Reanalysis of the NINDS Trial. Hoffman JR, Annals of Emergency Medicine, 2009
- ↑ How is more negative evidence being used to support claims of benefit: The curious case of the third international stroke trial (IST-3). Hoffman JR, Emerg Med Australas, 2012